冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理

术前用药管理：

1. β受体阻滞剂

术前已经服用β受体阻滞剂的缺血性心脏病患者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。不建议预防性使用β受体阻滞剂，除非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。

1. 他汀类药物

术前已经服用他汀类药物的患者应在整个围术期内继续服用。需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。

3. 阿司匹林

对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术前5~7d。在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。

对特定类型的外科手术和PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者，围术期阿司匹林治疗方案是不同的：

（1）颈动脉手术：来自美国神经病学学会和美国胸科医师学会的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的颈动脉内膜剥除术患者。我们建议在CEA之前开始服用阿司匹林，并在无禁忌证的情况下继续服用。虽然有其他药物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板药物，颈动脉斑块去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。对阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。

（2）外周血管手术：对于其他部位动脉粥样硬化斑块患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定，都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决策。

（3）心脏手术：所有心血管疾病患者均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。因此，大多数CABG患者每天服用阿司匹林直至手术日。对于新诊断CVD和需行CABG的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。如果手术待超过5d，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到5d，开始使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。

（4）经皮冠状动脉介入治疗：对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4~6周但需行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12受体阻滞剂治疗。

4. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体 抑制剂以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂时给药。如果患者血流动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI和ARB。

5. 可乐定

长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可能会诱发反弹性高血压。

6.其他心血管药物

围术期建议继续使用大多数其他长期服用的心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。

4. 植入心脏电子设备患者的管理

对于围术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，确保体外除颤装置随时可用，在停止心电监测和出院前，应确保植入型心律转复除颤器重新开始激活工作。

麻醉目标：

一．预防心肌缺血

1. 降低心率

保持心率在较低及正常范围内（50bpm~80bpm），如若发生心动过速，也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗。由于70%~80%冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期，心肌氧供主要受舒张期时间的影响。当心率增加一倍时，心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间的关系是非线性的。

2. 维持正常血压

血压维持在基础值±20%范围内可有效的维持冠状动脉的灌注。严重低血压降低心肌氧供，而严重高血压增加心肌氧耗。低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血。高血压可通过增加收缩压期室壁压力及左室舒张末期压力增加心肌氧耗。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。

3. 维持正常左室舒张末期容积

液体超负荷导致的左室过度扩张会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。中心静脉压力及肺动脉压力的监测都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。

4. 充足的动脉血氧含量

维持正常以上的血红蛋白氧饱和度、动脉血氧分压、血红蛋白含量，将最大限度地提高冠状动脉血氧含量。

5. 正常体温

围术期应避免低体温的发生，低体温促进组织释放氧。低体温的不良反应如寒战将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的风险。

二．心肌缺血的监测;

1. 心电图

所有患者均需持续检测心电图，监测心肌缺血及心律失常的发生。

2. 有创动脉压力监测

有创动脉压力监测可有效监测实时血压。其适应症包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定的患者，也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体液丢失的手术。在监测中低血压事件上，直接动脉压力监测优于间接动脉压力监测技术，麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略。

3. 中心静脉压力监测

出血量大、需要大量输注液体或需要泵注血管活性药物等情况，决定患者是否需要中心静脉置管。中心静脉压常被用于监测容量负荷，但不能有效的预测液体复苏效果。

4. 肺动脉导管

不推荐肺动脉导管监测心肌缺血。与心电图监测、经食管超声心电图相比，术中肺动脉压力尤其是肺动脉楔压并非有效的监测指标。

5. 经食管超声心动图

术中经食管超声心动图是监测室壁运动异常高患者的有效手段，尤其是行重大手术的患者。在监测心肌缺血上，TEE比ECC及PAC更敏感。

三、心肌缺血的治疗：

1. 治疗心动过速

全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心动过速的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物及给予吸入麻醉药物。

2.治疗高血压

由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包括，单次经静脉给予麻醉药物、给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用β受体阻滞剂或舒血管药物。

3. 治疗低血压

低血压的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复静脉给予a1受体兴奋剂、具有a1及β受体激动效应的直接或间接拟交感药物可有效治疗严重低血压。如果低血压持续发生，可持续输注去氧肾上腺素。外周血管收缩药血管加压素及去甲肾上腺素可有效治疗血管麻痹。与去氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比。血管加压素由于其选择性的血管收缩效应，是肺动脉高血患者低血压治疗的较优选择。

4. 维持血液携带氧的能力

给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≧95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量≦80g/L时，尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血时，考虑输注红细胞。

5. 防治低体温

液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预防患者低体温。

来源：文/麻医台 

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