第90篇海外研修报告《英国学习》

英国学习报告

四川大学华西医院  心脏大血管外科 侯江龙

TEMC&BHGF赴英国医护研修项目 第二十四期

2017年4月至7月，在医院领导的大力支持下，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）精心组织安排下，经过层层选拔，我有幸与其他5位医生参加了第二十四期赴英国医护研修项目，前往帝国理工大学附属Hammersmith医院进行临床参观学习，通过三个月的学习，对英国的国家卫生服务系统、医生教育与培训体系、多学科协作、人文关怀等方面有所认识，受益匪浅，现将心得体会总结如下：

一、对英国医疗系统的认识

英国的公立医疗卫生服务系统被称为National Health Service（NHS），NHS建立于1948年,是世界上最大的公共基金医疗服务。NHS的所有经费来源于国家税收，其运营由英国卫生部监管。NHS为居住在英国的人提供由生到死的全面的医疗服务。不论个人收入多少，是否为纳税人，只要在英国有居留权，就可以享受免费的医疗服务。

现在英国的NHS分为两大层次的保健制度: 第一层次的初级卫生保健服务是以社区为主的基层医疗服务，是NHS的主体,由家庭诊所（GP）和社区诊所等构成。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册，看病首先约见GP，基本上一个星期内都可以预定到。如果比较紧急的话，也可以预定到当天的门诊。不方便出门的话，医生可以上门诊病。如果是小病的话，医生最多是给开口服药，很少有打针输液的时候。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转诊，一般需要6-10周的等待，如果是癌症等不能拖的疾病，一般需2-4周的等待。学习期间，我见到的所有病人均是由GP转诊预约的。GP就像看门人一样，认真筛选病人，合理分配医疗资源，最大程度避免了大医院负荷过重和资源浪费。国内医院近年开始实施的双向转诊、分级诊疗制度与其有相似之处，因此了解NHS的经验得失对国内医改很有意义。二级卫生保健服务是以医院为主,负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。看病就医的程序大致可以分为以下几类:如果是急诊,病人可以不必预约直接到医院的急诊部就诊，到了急诊部有接待人员，了解初步情况，一般也大概需要两个小时左右的等侯。一般先由护士分诊，然后由医生看病。如果十分紧急的话，会及时治疗; 如果是看医院门诊，要在科室大厅等候；因为有预定，等待的时间也就10分钟左右。护士会带病人去看医生，每个医生都有单独的诊室，会很注意保护病人隐私。看了医生之后，如果需要近一步化验和检查的话，可以在医院或者去社区诊所检查和化验。一般是6个星期之后，再次复诊，期间如果检查结果不好，医生会及时通知病人尽早到医院复查。如果需要手术治疗，入院之前会详细说明注意事项。入院后，首先护士会详细询问病人的诊疗情况并介绍手术的过程和步骤，然后医生会做进一步的说明和检查。住院期间，所有的医疗服务及三餐饮品都是免费的。入院期间有规定的探病时间，不需要家属陪伴。出院前，护士会及时通知家属来医院接病人。我参观学习的帝国理工附属Hammersmith医院是伦敦西南区的一家三级医院。大多数医生、护士和专职医护人员直接在NHS中工作，其他人员通过签约，以合作的方式提供服务。

英国《泰晤士报》一项调查显示, 46%的英国人认为NHS是20世纪影响英国人生活最重要的政府制度，由此可见NHS对英国人的影响是多么深远。但是NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，其最大瓶颈集中在两点，一是效率低下；二是资金不足。英国是全世界等候医院就诊时间最长的国家。2015年的一份报告指出，有340万患者正在排队去公立医院就医，这个数字是2010年3倍。一方面，越来越庞大的NHS开支使得政府不堪重负，NHS数据显示，每年财政拨付给NHS的费用约为1070亿英镑，而教育是530亿英镑。NHS有47%花费在急症和急诊，有10%花费在初级卫生保健服务。尽管NHS存在种种弊端，但其用占GDP较少的预算为所有英国国民提供了相对高效的医疗服务，保障了国民的健康，还是有很多值得我们借鉴学习的地方。

二、英国医生的级别与培训

在英国，传统来说医生分为四个级别House officer（HO）， Senior house officer （SHO）， specialty registrar （GP registrar）， Consultant （GP）。对应等级大概就是低年住院医师，高年住院医师，主治医师，主任医师。在英国医学院的毕业生毕业后都要进入两年的Foundation Training Programme，所以HO这个名称已大多被FY1 （Foundation Year 1）和FY2 (Foundation Year 2) 代替了。做完两年FY后可申请进入自己喜欢的专科受训，这时就分成了run-through和 uncouple的培训专科。Run-through专科（如GP，妇产科，影像科等）就是一直培训到通过相关专科考试成为合格的specialist，中间不用继续竞争了。培训年限从GP的三年到影像科的5年到某些外科专业的7年不等。培训出来就是consultant/GP了。Uncouple培训即进入专科培训后还有后续竞争。Uncouple培训涵盖了所有内科专科和大部分外科专科。比如说想做心内科，或是肿瘤科，或是呼吸科等等，那么FY后得先申请core medical training（CMT=CT1，CT2）培训两年，完成内科培训和专科考试（MRCP），CMT两年后再申请最终的一个内科专科（心内，肿瘤或者呼吸），竞争到此亚专科培训位置后再进行5年培训(ST3，ST4..ST7) 通过这个亚专科的专业考试走到consultant。相似的，想做普外科、心胸外科等也是FY后先竞争core surgical training两年，通过MRCS考试，两年后再申请最后的一个外科专科培训5-6年成为consultant。在FY和GP/Consultant之间的部分就是specialty registrar，按年限不同叫做ST1(CT1, GPST1)，ST2(CT2,GPST2), ST3, ST4…ST7。ST1和ST2比较junior传统上也叫作SHO, 从ST3往上工作分工出现较大飞越，所以被称为specialty registrar。当专科培训结束，获得Certificates of Completion of Training (CCT)后，就成为consultant/GP。在英国接受培训成为GP需要大约九年的时间，如果想做consultant则需12年。

在英国医院里，consultant的职位是固定的，一般来说有空缺才能晋升，因此成为Consultant并不是一件容易的事。与国内不同的是，针对医师的考核大多以临床技能考核为主，同时必须要完成训练要求的专科手术量，而对科研方面要求很低，所以很少有Consultant同时拥有教授（Professor）的头衔。

三、帝国理工学院及其附属医院简介

伦敦帝国理工学院（Imperial College London）成立于1907年，位于英国伦敦，是英国罗素大学集团成员、金砖五校之一、欧洲IDEA联盟成员，在2018 QS世界大学排名中名列第八。与剑桥大学、牛津大学、伦敦政治经济学院、伦敦大学学院并称为“G5超级精英大学”(“G5”精英大学，代表着英国大学的最高学术水平)，其研究水平被公认为英国大学的三甲之列，并以工程、医科专业、商学而著名。英国教育界素有“三足鼎立”说法，文科牛津，理科剑桥，而工程当属帝国理工学院。帝国理工曾是联邦大学伦敦大学的一个加盟学院，2007年7月正式脱离伦敦大学成为一所独立的大学。曾就读、曾任职或现任职于帝国的校友中，共有15位诺贝尔奖获得者和2位菲尔兹奖获得者。

帝国理工提供本科和研究生教育，共有五个学院，工程学院，医学院，自然科学院，生命科学院和商学院。其中，帝国理工学院NHS医疗保健信托组织包括5家附属医院：Charing Cross Hospital，St Mary’s Hospital，Hammersmith Hospital，Queen Charlotte’s and Chelsea Hospital，Western Eye Hospital，其中前三家医院是综合性医院。Charing Cross Hospital是以骨科手术和脑科手术为主；St Mary’s Hospital以创伤和产科为主，而我学习参观的Hammersmith医院以心胸、肾手术及癌症治疗为主。

四、学习体会

我进修学习的科室是心胸外科，我跟的导师Mr. Punjabi是一位资深的consultant，同时也担任SCI期刊Perfusion主编，他在冠心病的外科治疗、瓣膜修复及置换等方面有很深的造诣。我的身份是Clinical observer即临床观察员，由于没有英国的医师执照，因此不能书写病历及开医嘱，不能操作手术，主要是通过参观手术和交流、参与门诊、多学科小组讨论（MDT）、病例讨论、科室学习等多种形式学习专业知识以及其医疗体制。主要有以下感受：

来到Hammersmith医院首先感受到的是，无论门诊还是病房，医生是不穿白大褂的，要求着正装或便装，不能穿牛仔裤。接触患者时把衣服卷到肘关节部位，护士或其他工作人员都是短袖的工作服，因为有研究显示，长袖白大衣的袖口是院内感染的重要污染源，所以在从来没看见医护人员穿长袖工作服。进手术室需要换拖鞋戴帽子，穿着洗手衣，不需要戴口罩，只有在上手术或者在很近的距离参观手术时需要戴口罩。如果不进入具体某个手术室而只是在手术室走廊，则不用换拖鞋及洗手衣，穿平时的鞋及便装均可。工作人员告诉我们有研究显示这样做并没有增加院感风险。通过观察发现，手术室的消毒清洁很及时到位，每台手术结束后都要将手术床、地面、仪器表面快速涂抹消毒，国内医院的接台手术间期，做不到如此彻底的清洁消毒。例如，这里的手术纱布回收计数有专用口袋悬挂于支架上，手术过程中及时清点计数，而国内很多医院手术室的纱布是平摊于地面清点，既不美观，又导致地面污染，增加院感风险，类似这种细节值得国内学习。

Hammersmith医院共有8间手术室，其中心胸外科手术室3间，心胸外科20张普通床位，每年大约完成800余台成人心脏外科手术，其中约60%为冠脉手术，40%为瓣膜手术，大血管手术量较少。需要说明的是，这家医院不开展先心病手术。与国内大多数是与病人家属签字不同，这边病人术前是自己签字，而且手术同意书的内容也简洁许多，可能是由于全民医保，医患关系好，基本没有医疗纠纷。这可以让医生把更多精力投入到诊疗过程中。与国内大多数医院的手术室相比，这里每个手术室的空间充裕，均配有一个麻醉间、一个手术间及一个准备间，麻醉医生首先在麻醉间为手术病人实施麻醉并气管插管，这里一台手术的麻醉由一名Consultant带至少一名Junior Doctor及一名麻醉护士完成，国内医院一个麻醉医生同时管理数间手术室的情况在这里不会出现；然后手术医师插尿管，进行初步的消毒（心脏手术几乎全身消毒）后，转运到手术台进行手术。两个手术室共用一间洗手消毒室，术者刷手消毒后进入手术室穿衣上台手术。手术人员一般包括手术医生2-3名，器械护士1名，巡回护士2-3名。如果是冠脉搭桥手术，一般一个医生纵劈胸骨取左乳内动脉，一个医生取大隐静脉。取完大隐静脉的助手再配合术者搭桥手术。手术室有两位护士级别比一般护士高些，称作Doctor assistant，有时负责取大隐静脉当助手协助完成心外科手术并缝皮，他们不从事巡回和器械护士的工作。手术期间，每位医护人员都训练有素，配合流畅，严格执行相关操作规范。手术室准备间存放各类文书，包括每位主刀医生、不同手术的操作流程，均有详细介绍。每间手术室每个位置应该摆放何种设备都有明确标示，包括除颤仪、负压吸引瓶等，最大程度地呈现细节以尽可能地减少差错的可能性。

一台手术结束后，巡回护士做地面、仪器、手术床等的消毒，清理垃圾并准备下一台手术物品。而这时候接台手术的患者已经麻醉完毕，推入手术室，又可以接着进行下一台，衔接非常紧密，这得益于每间手术室都配有独立的麻醉间。

手术核查非常严格，首先，患者由护士接入麻醉间，加上麻醉医生、麻醉护士三方核查病人的姓名、住院号、出生年月及让患者亲自查看自己的签名（在英国，手术、麻醉协议书等一般由患者本人签署），此次核查由麻醉医生主持。在为手术病人切皮前，三方人员齐聚病人身边，由手术医生主持进行第二次安全核查，首先团队每个人都要简要介绍自己及自己的职责，核查内容除了基本信息外，还包括医护各方陈述自己关注问题，应对措施等。

和手术室一端连接的是心胸外科ICU，共有16张床位，心脏外科手术和比较大的胸外科手术患者术后回这里，主管医生向负责的麻醉科医师交代病情后由麻醉科负责管理，一般在重症监护室1-3天后转回病区。手术室的另一端是近20张的综合ICU，用于其他外科重症手术患者的术后监护，有时心胸外科ICU床位紧张时也把病人安置在这里。

门诊病人都是预约就诊，例如心胸外科门诊每日一般预约15个病人左右。由于病人是由GP转诊而来，因此病史、查体及初步辅助检查等均已。医患相互之间非常尊重和信任，病人等待时都非常安静，见面时相互亲切问候，耐心而详细的询问和解释病情，气氛轻松自如，离开时礼貌告别。由于病人数量少，医生有充分的时间与病人交流，医患关系和谐融洽，医生要把每个患者门诊信息录音上传，有专门公司根据音频生成文字储存在电脑里，需要的话则打印出交给负责此患者的全科医生或者患者需要看的其他科医生。对于国内大医院来说，医生一天门诊量可达上百，数分钟的沟通，很难保证医疗质量及医患关系。

科室每周四上午8点开始进行半小时的业务学习，由年轻医生准备幻灯片就某个内容进行讲解，大家讨论。每两个月进行一次死亡病例讨论。

五、回国后工作打算和设想

通过在帝国理工附属Hammersmith医院近三个月的学习，我对英国的医疗体制系统和心脏外科学科特点有了一定的了解，单从手术技术难度来说，国内许多大医院并不低于国外先进医院；病人管理理念、规范化流程、快速康复、医患关系、硬件设施等方面有许多可借鉴之处。

如下是我回国后的相关设想：

1.提高业务技术水平，特别是冠脉搭桥手术及瓣膜修复手术等方面；

2.注重患者术后快速康复、疼痛管理；

3.改善医患沟通技巧，舒适化医疗，人性化服务。

4.与学习科室建立长期联系，在临床、科研及转化医学等领域开展合作与交流。