看懂这7个问题 你就了解门诊统筹了

2017年12月23日，《中国医疗保险》杂志社在北京举办医改北京论坛（第六期），以“门诊统筹：政策、就医管理和支付”为主题，研讨门诊统筹的相关问题。以下是小保结合论坛现场互动、网友在线提问整理的几个问题。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用。

随着医疗水平的不断提高，门诊医疗费用不断增长，参保人对提高门诊保障水平的诉求不断增多。但是现有门诊保障水平不足：一是职工医保有个人账户没有互助共济的功能，高额门诊费用的负担不能化解；二是居民医保虽有门诊统筹，但门诊统筹的保障水平较低，没有真正发挥保“风险”的效果。

门诊保障薄弱将导致门诊负担过高，参保人涌向大医院小病大治，门诊就医秩序混乱，不利于基层医疗服务体系的发展，不利于基层医疗机构发挥健康守门人的作用、促进分级诊疗。

3.目前门诊统筹有几种方式？

一是门诊大病、慢病病种统筹，也就是将少部分门诊病种纳入统筹基金报销费用，每个病种实行按病种定额费用管理，通常门诊大病病种的范围比较小；

二是门诊大额费用统筹，按照费用划分，门诊费用超过一个较高的起付线就能获得报销；

三是普通门诊统筹，也就是我们通常意义上说的门诊统筹，普通门诊统筹也是按照费用划分，但起付线比较低，居民医保通常采用这种方式。

理想的门诊统筹要权责清晰、保障适度，既要体现参保人的个人责任，同时也要降低门诊高额费用带给患者的经济风险。具体来说就是：起付线较低，报销比例、封顶线较高，同时与提升社区医疗服务水平、家庭医生制度、按人头付费购买医疗服务等有机结合起来，兼顾保风险和早发现早治疗，提升健康管理，优化就医秩序，促进医疗资源合理配置。

现在社会主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。我国多数地方存在基层医疗服务能力不足、门诊统筹筹资量小的问题，所以，理想的门诊统筹的实现应该是一个循序渐进、逐步推进的过程。先从所谓的大额费用门诊统筹开始，逐步降低起付线，逐步提高封顶线、报销比例，逐步过渡到普通门诊统筹，逐步从引导基层就医到强制基层首诊（关键看基层医疗能力能否胜任）。

6.门诊统筹如何筹资?

居民医保需要单独筹资，在每年个人和财政筹资中可划一部分用于门诊统筹。

职工医保个人账户就是解决门诊小病问题的，跟门诊统筹存在功能交叉。可考虑通过权益置换的方式，逐步缩减个人账户，用这部分缩减下来的基金建立门诊统筹，逐步提高门诊待遇水平，从而解决门诊统筹筹资问题。

起付线目前还是需要的，个人在医疗保障中应该承担一定的支付责任，避免重蹈公费医疗和劳保医疗免费医疗导致资源浪费的覆辙。封顶线也还是需要的，但应该不断提高，以增强门诊统筹保风险的力度，同时也要特别加强就医行为的管理和基金风险控制管理。

需要注意的是，在封顶线以上我们还有医疗救助，居民还有另外的大病保险，职工还有大额互助等。基本医保的理念是保基本，基本之上的负担可以通过多层次保障体系来进一步化解。