糖尿病人的麻醉

糖尿病是糖代谢紊乱的疾病，由于体内胰岛素分泌相对或绝对的不足而引起，其特点是血糖过高或糖尿。糖尿病情严重或治疗不满意的病人，容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变；严重者发生糖尿病性酮症酸中毒，循环衰竭、昏迷以致死亡。糖尿病人外科手术时，麻醉和手术也能促使病情恶化，如果经过适当治疗，糖尿病得以控制，糖以及其它代谢紊乱得以纠正，并发症经过治疗而得以改善或消失，则外科手术可以顺利进行。

一、糖尿病的病因及发病机理

目前认为原发性糖尿病是一种遗传性疾病，占绝大多数。由于遗传基因异常而发生，使胰岛素分泌减少，产生异常的胰岛素或抗胰岛素物质，以及胰岛素的转运障碍和胰岛素受体的异常等。继发性糖尿病占极少数。

二、糖尿病的病理生理变化

主要是由于胰岛β细胞分泌功能减弱或缺乏，胰岛素绝对或相对不足，引起糖、蛋白质、脂肪代谢的异常紊乱。糖尿病时体内物质代谢异常的程度与胰岛素分泌的多少有关。

三、糖尿病时全身脏器和组织的病理变化

（1）胰岛素发生玻璃样变性和轻度纤维化。

（2）糖尿病性肾小球变化，可呈现结节性、弥漫性或渗出性病变，出入小动脉硬化，肾小管上皮糖原沉积、糖尿病时由于泌尿系感染而发生急性或慢性肾盂肾炎均较多见

（3）血管病变

（4）糖尿病的眼部病变，有糖尿病性视网膜病变，眼底可见微血管瘤、白斑、出血斑，视网膜及视乳头水肿，小动脉闭锁硬化。

（5）其他有糖尿病性神经、骨关节、皮肤等病变。

四、麻醉前准备

主要是治疗糖尿病，控制病情，改善全身情况，防治糖尿病并发症，提高病人对手术麻醉的耐受性。麻醉前应详细了解病史，糖尿病情的严重程度，血糖、尿糖，以及并发症的治疗情况，分析糖尿病人手术的性质、大小，择期还是急症手术等。

五、麻醉选择

麻醉和手术可以引起应激反应，使血糖升高。病人情绪紧张、手术疼痛、出血、缺氧或二氧化碳蓄积等均可加重应激反应。麻醉前禁食、麻醉药的影响，都可以使血糖发生变化，干扰对糖尿病的病情判断和控制。因此麻醉的选择应根据手术的性质、大小，病人的情况，麻醉药物及方法对血糖的影响而定

六、麻醉前用药

一般用戊巴比妥钠、哌替啶或安定等，这些药对血糖影响较小。吗啡可增高血糖，并引起呕吐，一般避免应用。全麻病人可以给抗胆碱药，用一般剂量，但糖尿病并发青光眼时不宜应用。

七、麻醉方法的选择

（1) 结合手术的要求，尽可能选用对糖代谢影响最小的麻醉方法。

（2) 糖尿病人对感染的抵抗力差，在应用局麻、神经阻滞或椎管内穿刺时，应严格掌握无菌操作，如穿刺局部有感染，应避开感染部位，以防造成感染扩散。

（3) 糖尿病人常伴有血管硬化，并发心、脑血管或肝肾功能障碍，使用椎管内阻滞应注意防止血压明显下降，用药量宜小。

（4) 肾上腺素有增高血糖的作用，采用椎管内阻滞，使一部分交感肾上腺系统受到阻滞，肾上腺素的释放减少，有助于对血糖的控制。

（5）全麻对糖代谢影响最大，影响的因素较多，如必须采用全身麻醉，则选用对血糖影响最小的全麻药，麻醉过程加强对循环、呼吸、水电解质平衡的管理。

八、麻醉期和术后的检测

1.血糖与尿糖检测

麻醉前放置保留尿管，检测糖，抽血测空腹血糖，手术期间每2小时测尿糖和酮体。术后返病室测血糖，视病情需要每4~6小时测一次尿糖和酮体，必要时应检查钾、钠、氯、CO2结合力。

2.葡萄糖液及胰岛素的应用

糖尿病人施行小手术，术后能进食者不需输液，中或大型手术及术后不能进食者，于术前开始静脉输入5%~10%葡萄糖液，糖类摄入量每日约150~250g，液体量每日2000~3000ml。然后根据病人年龄、心血管和肾脏功能、手术大小、肾疾病病人，应适当限制液体量，可缓慢均匀地静脉滴入10%葡萄糖液。

3.饮食处理

术后尽量鼓励病人自行进食，胃肠手术术后不能进食时，应持续静脉输入葡萄糖液。如禁食依靠静脉点滴持续48小时以上者，还应补充氨基酸、钾、维生素等。一般病人于术后1~3日开始进流汁饮食，4~6日恢复正常饮食。每日口服糖类达100g以上即可停止静脉输葡萄糖，根据血糖和尿糖情况，恢复术前口服降糖药物。

九、麻醉后糖尿病并发症的防治

1.低血糖症

（1）发生原因：

1.1麻醉前口服降糖药或胰岛素用量过大。

1.2麻醉手术期间应用长效或中效胰岛素。

1.3术中使用正规胰岛素与葡萄糖比率不当，血糖控制太低。

（2）主要症状：

2.1全麻病人出现原因不明的心动过速、出汗、舒张压降低、脉压增宽、低血压，病人意识消失程度与全麻深度不符，麻醉后病人神志恢复延迟。

2.2局麻或神经阻滞病人，诉心悸、饥饿感、眩晕、心率增快，严重者神志消失、昏迷。

（3）处理：即时调整胰岛素用量，补充葡萄糖或给胰高血糖素，纠正低血糖。

2.酮症酸中毒症

由于胰岛素不足，糖代谢不能充分进行，脂肪、蛋白质分解代谢显著增高，肝脏产生大量酮体不能氧化。有机酸和酮体大量的堆积，形成代谢性酸中毒，血酮增高后，尿中大量排除酮体，因而发生糖尿病性酮中毒。

3.高渗性非酮症性糖尿病昏迷

本病为糖尿病中较少见而严重的急性并发症。