加强社会保障是解决看病贵的根本之路

一、看病贵的主要问题是医疗保障不到位

自2002年的医改开始，改革的重心一直放在医院，改革的主要措施是降低医疗收费。可从实际效果看，一方面，“看病贵”问题并没有得到有效解决，个别地区甚至还有恶化倾向，农村因病致贫现象依然常见；另一方面，由于医疗补偿不及时甚至不到位，许多地方出现了政策性“伤医”现象。

据国家癌症中心 “中国城市癌症早诊早治项目卫生经济学评价工作组” 最近发布的关于2012-2014年间中国癌症患者疾病经济负担的相关研究披露，癌症患者的人均治疗费用为6.3万元，和国外的治疗费用比，这个费用已经很低了。但是，由于许多药物不在医保报销之列，癌症治疗费用的78.8%由个人承担，个人承担的治疗费用相当于患者家庭的年均收入的一半甚至全年收入。

其实，凡有过出国经历的人都知道，和国外比，我们的医疗收费都很低。但是，老百姓仍感觉看病还很贵，这已经不是医疗价格的问题了。

2014年我国居民医疗总费用占GDP的比重是5.56%，其中政府财政承担30%，个人承担33.2%，余下37%由社会医疗保险承担。也就是说，我国居民医疗花费的1/3要自掏腰包。

而2014年美国居民医疗总费用占GDP的比重高达14.7%，可谓全球最高，但是，对老百姓来讲，个人掏腰包的比例仅占12.9%。美国人的医疗花费很高，但只要购买医疗保险，个人自费部分却不高。尤其对贫困人群而言，政府还有额外的补助，个人承担的比例更低。也就是说，美国人看病更贵，但由社会保险买单，进入社会保障的美国人不会感觉“看病贵”。

德国的医疗保险也非常好，社会医疗保险是强制执行的，经济收入低者参保费用由政府承担。德国人生病不管到个人诊所、还是到社区医院还是到大医院看病，都能报销至少90%，另5%由雇主承担，患者本人仅承担5%。

台湾地区的健保制度（相当于我们的医保）位居世界第二。台湾的医疗收费也非常高，但社会保障更好，无论看病花多少钱绝大部分由医保承担，患者几乎不承担什么费用。

从之前医改走过的路，以及国外的经验，我们可以看出，当前中国的看病贵，不是因为医疗收费高，而是医疗保障不到位。

二、未来医改的重心应从医院转向医保

2006年启动的那一轮医改，主要是提高医疗保障水平，增加医保的覆盖率，客观的说，相当大程度上解决了从80年代开始积累下来的诸多问题。但改革的力度还是不大，目前的医保，仍有两大问题需要解决：

1、覆盖面广，但覆盖水平低

刚才已经讲到，许多患者已经被医保覆盖，但在具体实施中会发现，许多诊疗项目和治疗药物是不在医保之列的，尤其是肿瘤、心梗、脑出血等大病的治疗，个人承担的比例更高。比如多发性骨髓瘤的治疗，即使对职工医保的患者，都要脱一层皮。

2、社会保障倒置

社会保险不同于商业保险，社会保险强调的是“社会公平”原则，保障的重点应该向低收入者倾斜。而目前我国的医疗保险还不完善，呈现社会保障倒置现象。农民以及城市无业居民本来就贫困，医疗保障反而是低水平，看病的费用大部分还要自付，越穷的人看病越要自掏腰包。这些都是和社会保障的宗旨相违背的。

前些年的医改，中央和地方政府都投入了大量的资金，一方面投向医疗服务的提供方，也就是医院，另一方面投向医疗服务的购买方，也就是医保和患者，但因为资金毕竟有限，两个方面投入的都不到位。

今后的医改重点应该从医院转向医保，增大政府财政开支，将资金重点投向医疗消费的购买方，大幅度减少患者个人承担的医疗费用；同时，适当提高医疗技术收费，使医院通过医疗收费就能够维持生存。

假如我们每个人能享受汽车保险一样的保险待遇，假如我们的国民能够享受平等的医疗保障，就可能没有那么多的人再抱怨“看病贵”了。

三、医改也应该兼顾医生的利益

农民到城市大医院看病，门诊费用自理，住院治疗报销比例非常低，可遇到重大疾病，农民即使自掏腰包也要到城市就医。城市社区医院虽然就医方便，可大多承担“药房”到功能，居民就医，仍是趋向更高级的医院。无论大病小病，都跨区到大医院就医，客观导致在大医院“看病难”。

为什么许多患者宁可不方便、多花钱还要到大医院就医呢？主要是因为大医院里的医生水平高，而造成这种现象最根本的原因，还是大医院的收入高，吸引了优秀更多的优秀人才。

不过，这也印证了低廉的收费不可能收到优质的医疗技术。

今年年初，《柳叶刀》公布了一项结果：2005-2015这10年中，中国有470万医学生毕业，而医生总数只增加75万，人才流失严重。而中国医生群体老龄化现象突出，25-34 岁的青年医生比例从31.3%降至22.6%，而60岁以上的医生比例从 2.5%增加至11.6%。如果不从根本上解决问题的话，10年后这个问题将更严重。

医患双方是医疗的共同体而不是矛盾体，改革也不能为了照顾一方的利益而损害另一方的利益。医生也需要保护，只有各方的利益达到平衡，医改才能够成功。

作者 | 李青  天津市泰达医院