医保眼中的价值与企业认定的价值有何不同？

最近医保部门一直在提倡以价值为导向，考虑的第一要素是价值，替国民买到有价值的医疗服务。对于“价值”理念的提倡，必然会推动医药行业全链条的价值追求。价值的追求也会导致企业之间的博弈与竞争。那么医保部门眼中的价值与企业眼中的价值有何不同？企业该如何解读医保中的战略性购买？

对于企业来说，追求药物临床疗效更优是其研究的动力，在各种路演场合中，童鞋们也可以经常听到“我们的产品相比市场中现有产品临床结果更优，治愈率更高”类似这样的宣讲。
以最近火爆了的PD-1/PD-L1研发来说，仅国内临床在研品种便有7个，申报临床品种8个。全球商业情报机构GBI发布的数据显示，预计到2022年，全球免疫治疗市场规模将从2015年的615亿美元扩大至742亿美元，或将占据肿瘤治疗的半壁江山。
目前最畅销的PD-1免疫检查点抑制剂Opdivo的2015年销售额为9.42亿美元，2016年销售额37.74亿美元，2017年前三季度销售额35.87亿美元。随着适应症的不断拓展，PD-1抗体药物的销售额可能实现数倍或数十倍增长。企业肯定是看中其价值，才会纷纷投入到PD系列的阵营中。
对于研发来说，临床效果更优已经完成价值使命；但对于中国市场来说，这仅仅是入市的敲门砖
首先，产品要敲开的便是医保的“大门”，对于当下的中国市场来说，能否进入医保直接决定了其是否大卖。当然也有特例，比如贝达的埃克替尼，在未进医保的第六年，销售额达10亿元以上，但是纵观新药发展历程，又能有几个埃克替尼呢？
对于医保来说，利用有限的资金使更多患者获益是其重要目标之一
相应的，在医保眼中的药品，其价值更多的体现在是否能解决以上问题。说白了就是，既然不能白干活不给钱，那就尽量少给钱多干活呀！
国家组织的医保目录谈判便是以上原则的体现，医保机构需要核算：用同样一笔医保资金，使用现有方案与使用新药方案对比，惠及患者人数的差额有多大。
举个栗子，100万人民币的预算资金，使用现有方案可以使得1万人用药可及性得到满足，而使用新药方案则只能满足1000人用药，在临床疗效没有明显优势的前提下，此时便要考虑整体患者用药可及性问题。本着利用有限资金使更多患者受益的原则，相信医保机构需要作出的决定便是使用现有方案，不允许新药进入医保目录。
当然，还有另一种可能，新药方案可以大大减少现有方案使用后产生的不良反应，从而在后期治疗中减少医疗费用，在提高临床疗效与减少疾病用药费用两方面同时获得成效。
对于这样的新药，即不会对医保资金池造成过大冲击，同时还能使患者使用到效果更好的新药，一举两得的好事儿相信医保机构也会喜欢。至于新方案到底能节省多少费用，还是交给药物经济学来算吧。
对于企业来说，也可以自行计算纳入医保目录后，是否对医保资金有明显冲击。若一不小心把医保资金冲垮了，目前看那就只有两条路了，一是降价，二是死扛不进医保。
利用药物经济学研究，新药对医保资金的冲击
由于药品的预算约束，即使是一个价廉物美的新药，也未必能被列入医疗保险药品的报销目录。药品预算影响分析作为一种政策研究工具，目的就是为了让使用者明白使用一个新药品（或改变当前用法）的预算后果的关系，该方法在十多年来得发展过程中越来越受到各国政策部门和医药行业的重视。
预算影响分析的建模需要的六个关键因素为：①受影响人群的规模和特征；②没有新干预的现干预；③现干预的成本；④新干预；⑤有新干预的成本；⑥其他直接医疗成本。需要的资料包括流行病学、临床结果及成本效果分析资料。
预算影响分析模型计算流程图大致如下：

此外，还有一种出路，便是等待逐渐强大起来的医疗商业保险。早在2014年，国务院办公厅便公布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确鼓励加快商业健康保险的发展。全国的创新药想要都进入医保显然是不可能的，此时商业保险便可提供强大的资金支持，解决患者使用创新药费用问题，这对患者、企业、医保、商保来说，都是一个共赢的局面。
因为立场和角度的不同，医保和企业眼中认定的药品价值必有不同，冲突无法避免，但我们仍将在这种环境下生存下去。
所以，想想出路吧，没有被路堵死的人终将找到好吃的！