企业必懂的两种药物经济学模型

药物经济学背景

2017年高价药的价格谈判明确要求纳入药物经济学相关证据，医药企业纷纷着手相关的项目，也不断放出相关专业的职位。这门专业较为新颖，直接对口的专业人士并不多，有从别的部门调任的，也有统计或相关医学专业转行的，或者交给别的公司做。其得出的结果（药物的相对经济性）被搬上了医保价格谈判的舞台，科学合理的辅助各类优质药物进入医保目录。
模型是药物经济学骨架
药物经济学是一门要求数理功底强的技术性学科，如果说数据是药物经济学的根本，那么模型则是药物经济学的骨架。模型方法是目前我国用于进行PE研究的主要方法和工具，它帮助决策者分析框架，计算累计成本和累计产出，模型的背后体现着整个PE研究的思路和逻辑，一个模型的好坏与最终结果的可信度重现性是密切相关的。想要了解项目的流程，看懂药物经济学内容，除了成本和产出这些基础概念以外，模型框架是重中之重。
企业看懂模型的必要性
（一）对于经济学评估项目，企业相关人员也许不需要亲自去研究项目，但对于后续的跟进和接洽，了解模型更有助于工作上的对接，提出问题或者合理地提出对方案的要求，加快效率。
（二）拿到“出炉”的方案后，面对医保部门人员，用模型的概念解说方案的客观合理，也是谈判的重要一环，好的模型也需要强有力的解说词。
两种常用模型
在模型种类中，本文作者曾基于国内药物经济学文献，对运用到的模型种类做过一个计量学统计，马尔科夫模型和决策树模型的运用占了模型中的接近八成比例，其中马尔科夫模型的使用占了五成。接下来就简单介绍两种模型的定义以及其实际案例。
（一）决策树模型
定义：决策树模型根据逻辑关系将分析问题绘制成树形，按照从树跟到树梢的顺序，列出所有可能事件的发生过程和概率，然后计算各节点治疗选项的潜在健康产出和成本。决策树模型由节点和分枝构成，节点与节点之间由分枝相连。
节点分3类：

①决策节点，是决策树的起点用“□”表示。由它引出的分枝为方案分枝，一般在分支上写出具体方案，分枝的数目代表方案的种类。
②方案节点，表示某个具体的方案，用“○”表示，在该节点上会有出现几种可能事件中的一种，由它引出的分枝为概率分枝（或状态分枝），分枝上要求写出该状态的具体内容及发生的概率值。
③结果节点（决策终点）用“△”表示，它代表决策产出值的末端节点。如下图所示：

用一个实例说明：如利用决策树模型评价盐酸羟考酮缓释片和硫酸吗啡缓释片治疗癌痛患者的成本 - 效果[1]，方案1是使用盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛，事件1代表使用该方案的有效率（如疼痛的缓解），P1指的则是有效的概率，相对应的事件2代表使用该方案后失败（如疼痛没有缓解），P2指的则是失败的概率；方案2是运用硫酸吗啡缓释片药物治疗癌痛，事件1.2与上述一致。
所以在决策树的四个分支中，其中一个分支代表一种路径，如：运用盐酸羟考酮缓释片药物治疗癌痛患者并且最终有效。
我们要求的即：四种路径中，每一种路径在治疗过程中所花费的累计成本，给病人带来的累计效用，进而通过概率知道两种方案的成本和效用分别是多少。
利用结果进行增量成本效果分析，就能知道两种药物运用在癌痛患者身上，哪种更经济。
决策树框架简单明了，易于理解和便于操作，一般使用于在短时间就能看出药物疗效的急疾病治疗方案比较中。
（二）Markov模型
如果是慢性病，在长达几年的治疗过程程中，每一种疾病可能出现多种状态，并且状态之间并不是连续转移，很有可能是间隔转移，如慢性丙肝患者中，肝脏随着时间的推移呈现多种状态，如肝纤维化、肝硬化、失代偿性肝硬化、肝癌或者死亡，其中有些状态如失代偿性肝硬化、肝移植、肝癌都有可能直接导致死亡。状态之间也有可能互相转移，如高血压患者，轻度状态变为中度状态或重度状态，但也许经过一段规律的生活作息后，重度中度又可以回到轻度状态。
长期慢性病经济学评估中所用的模型大多为Markov模型。
定义：将疾病治疗过程分为几个独立的状态，为Markov模型中的每个Markov 状态赋予代表一个 Markov 周期的成本和健康结果，根据疾病在一定时间内一种状态转移到另一种状态之间的转移概率模拟疾病的发展过程，结合每个状态上的资源消耗和健康产出结果，通过多次循环，估算出每个阶段疾病治疗的成本和健康产出的情况。
Markov简单模型如图所示：

假设在乳腺癌症治疗[2]中，有三个状态：复发，未复发，死亡。复发和未复发均会导致死亡，复发和未复发可以互相转移，死亡是最后的状态，无发转移。转移概率P1-P4中，P1为乳腺癌治疗概率，P2为治愈概率，P3为死于乳腺癌的概率，P4为死于其它疾病的概率。
通过调研或者询问医生查找文献得知三个状态的独立成本和独立效用，结合转移概率，多次循环累积，得到每个阶段的治疗成本和健康效用，最终得到一定时间内乳腺癌采取某种治疗的累积成本和累积效用，若有对照试验，同样得到对照的累积成本和累积效用，求得增量成本效用比，判断该种治疗是否更经济。
（三）模型的综合使用
以上只是两种模型的简单原型，当方案多或者疾病本身状态多时，模型结构会显得较为复杂，但基本原理不会变，模型的选择依据疾病的后遗症长短而定，有一些疾病还会将两种模型结合使用，大多为n年决策树模型结合循环m次的markov模型，或者分别使用，如糖尿病中使用决策树模型了解短期经济性，使用markov模型了解长期经济性。
以某类药物治疗盆腔炎症性疾病的成本效果分析项目为例，为了计算两种用药干预方案短期或长期治疗盆腔炎症疾病的成本效果，模型以一定年龄的患病女性为模拟目标，基于盆腔炎症性疾病主要近、远期后遗症（如是否治愈，不孕症，慢性盆腔痛等）的发病时间分别建立3个月决策树模型和10年markov模型，从支付方的角度，纳入各种途径得来的成本和效果参数，设计好贴现率，运行之后得到的就是模型呈现的答案。
参考文献：
[1]万小敏,彭六保,谭重庆,罗霞,曹俊华. 运用Markov模型进行药物经济学评价的方法概述及国外研究实例分析[J]. 中国药房,2009,20(14):1046-1049.
[21]陈海,陈洁玲,陆志刚,于浩,陈峰. 基于Markov模型建立慢性丙肝治疗的药物经济学模型[J]. 中国卫生统计,2016,33(03):370-373+378.