从药品零加成到耗材零加成 医院从哪里获得利润？

一、国家发改委的文件

11月10日，国家发改委发布了《关于全面深化价格机制改革的意见》，意见提出要“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成”。

这意味着，此前还零星见于少数地方的耗材零加成，将成为全国都要推进的一件事情。

文件第四部分的“加快完善公用事业和公共服务价格机制”中，发改委提出要巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，推动破除“以械补医”。开展高值医用耗材成本价格调查，准确掌握高值医用耗材价格成本情况。优化调整医疗服务价格；加快新增医疗服务价格项目受理审核，促进医疗新技术研发应用；建立高值医用耗材价格常态化监测机制，动态监测高值医用耗材的出厂价格、口岸价格，以及在我国、产地和周边国家(地区)零售价格，并以适当方式对社会进行公布，充分发挥社会监督作用。研究将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，通过制定医疗服务收费标准间接控制医用耗材价格水平。

全面推进按病种收费改革，逐步扩大病种数量，并做好与医保按病种付费的衔接，形成改革合力。

扩大按病种、按服务单元收费范围和数量。加大对按服务单元收费、按疾病诊断相关分组收费的研究工作，鼓励地方开展试点。

二、全国部分省市的试点

1.2015年3月，珠海宣布经实施耗材零加成。

2.2015年6月，厦门市取消公立医院的医用耗材加成，同时将取消耗材加成扩展到社会资本举办的医保定点医疗机构。

3.天津市提出2017年取消医用耗材加成。

4.2016年10月，安徽省属公立医疗机构取消医用耗材加成。

5.2017年3月，宁夏自治区提出要在全面取消药品加成基础上，进一步取消耗材加成。

改革目标：

1.县级公立医院基本药物与常用药品销售额占全部药品总销售额的比例不低于80%。

2.2017年底，公立医院药占比总体降至30％（不含中药饮片）

3.百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降至20元以下。

4.总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

三、对医院有什么影响

站在医院的角度来看，在药品加成先行取消的基础之上，耗材加成取消，会使公立医院的亏损可能和亏损程度进一步加大，这对医院来说是雪上加霜。 

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏预测：2017年到2018年，将有大量包括三甲医院在内的公立医院陷入亏损，甚至资不抵债。这正是改革时机，要告诉公立医院：政府没钱，你要是有本事，你才能活得下去。

对医院来说，减少的收入需要找到出路来弥补，除了参与集中采购降低采购成本，在保障质量的前提下，会愈加倾向于使用国产耗材。

而极端者，会如去年引起热议的某医院一样，连医院对设备采购的预算支出都大大减少了，以最大程度节源。

四、某医院耗材占比情况

科室耗材占比

手术室64.45%

骨外科27.49%

血液净化中心23.22%

口腔科16.60%

眼科15.71%

重症医学科14.34%

消化内科12.68%

儿科12.33%

泌尿外科11.89%

神经外科10.97%

胃镜室9.43%

普外科8.66%

内分泌科6.65%

心内科5.44%

产科4.27%

神经内科3.89%

妇科3.89%

康复医学科3.45%

五、应对策略

1.医疗服务项目改革

对于取消药品加成后公立医院减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格进行补偿，补偿比例基本上在80%-90%。

重点提高诊疗、手术、护理、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验价格，逐步理顺医疗服务比价关系。

将医疗服务价格分为三类进行管理：

一是公立医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，进行严格监管。

二是公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。根据本地区医疗市场发展状况、医疗保障水平等因素来确定，严格控制特需医疗服务规模。

三是非公立医疗机构提供的医疗服务，实行市场调节价政策。

某市：先行放开知名专家诊察费等市场竞争比较充分、个性化需求比较强的130项医疗服务项目价格，由医疗机构自主定价，并适时扩大自主定价医疗服务项目范围，其中医保基金支付的服务项目支付标准，由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定，充分发挥医保控费的作用。

2.推进按病种收费改革

核心是医疗成本控制。

国家2011年启动了按病种收费方式改革试点工作，遴选了104个常见病和多发病病种，供各地开展按病种收费改革试点。

2017年，部署各地全面推进按病种收费改革工作，公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。

明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，所有城市2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

六、经营与管理的思考

1.管理始终为经营服务

北大国发院陈春花教授：管理始终为经营服务。其中含有两个重要的认识：

第一，管理做什么，必须由经营决定；第二，管理水平不能超越经营水平。

经营是选择对的事情做；管理是要把事情做对。

逻辑关系非常明显。

比如通常情况下：

薄利多销经营，对应规模化和成本管理；

一分价钱一分货经营，对应品质和品牌管理；

服务化经营对应流程管理；

定制化经营对应柔性化管理。

2.我们努力的方向

多一些时间和精力在科室（专业）的经营上

经营和管理不仅仅是科主任的事情

年轻员工家人多一些思考和实践，努力把医院、把科室确定的目标实现，就是经营定方向，我们加强自我管理，就是执行能力。

精细化管理的深入，包括收入和成本管理。

（根据本人ppt整理）