第80篇海外研修报告《英国学习》

赴英国利物浦研修项目学习报告

南京鼓楼医院 重症医学科 刘宁

专科医生赴英国利物浦研修项目 第一期

经医院和科室推荐，英语测试选拔，我非常荣幸地参加了由国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）组织的第一期专科医生赴英国利物浦研修项目。2017年2月18日，正式开启利物浦之行，前往位于prescot的St Helens and Knowsley Teaching Hospitals NHS Trust，进行为期三个月的重症医学研修。在接近三个月的学习和生活中，让我对英国及所在的医院有了深入的了解。

一、对英国的第一印象

从曼彻斯特下飞机到达住处，不知何时已下起了绵绵细雨，突如其来的小雨仿佛是给我们的见面礼，细细的雨丝打在脸上痒痒的，不打伞也不觉得尴尬，这样的阴雨天气在二、三月的英国再平常不过了。清晨路灯下红砖墙面的四层公寓楼简单小巧，花坛里小草在雨中更显得嫩绿，很自然喜欢上这属于我们的小小区域。由于不熟悉单元楼门密码的输入程序，清扫垃圾的大叔主动帮助我们，热情又周到。在楼道里相遇的人们相互微笑、问声早安，总会习惯性为别人让路，处处感受到英国人极高的素质，由此，利物浦的研修学习有了良好的开始。

初见我们居住的公寓楼

二、良好的住宿和生活条件

两位华人刘老师为我们精心安排了在英居住的公寓楼，距离医院约1.5公里，步行15～20分钟即可到达医院，离住处1公里处有大型超市、药店，出行和生活都非常方便。房间内生活设施齐全，老师们为我们提供了一周的食材，对我们提出的生活方面的问题给予帮助和解决，让我们迅速适应环境，减少陌生感，非常感谢他们的辛勤付出和帮助。

良好的居住环境和生活条件

三、细致周到的学习安排

圣海伦教学医院位于利物浦，当地人说话口音重、语速快，为了让我们更快的熟悉语言环境，刘老师邀请了在NHS任要职的Trevor教授为我们简单介绍了英国的医疗体制和医院的情况。Francis是圣海伦教学医院的联络人，也是在整个研修期间与我们最亲近的人，非常热情周到，在我们学习过程中给予很大帮助。初到医院，我们与医院新进员工一起接受了为期两天的岗前培训，内容充实、安排密集，主要包括医院组织架构与管理理念、院内感染控制、输血、火灾应急、妇女儿童权益保护、药品管理、心肺复苏等内容。作为入职前的必修课，我们和其他员工一样参加了心肺复苏的演练与考核。Francis带我们熟悉医院的整体环境、介绍各相关科室的简要情况，每周安排一次碰头会，了解我们学习生活状态，对我们工作中遇到的问题予以协助解决，并制定下一周学习计划和安排。针对我们关心的NHS医疗体系，Francis专门安排座谈式讲座，与我们面对面深入探讨NHS的具体实施，解答我们的疑惑。学习之余热心的Francis邀请我们到家里做客，全家人以朋友的方式为我们做最地道的英式晚餐，真切体会到英国人的生活与饮食。

初到英国Trevor教授为我们介绍英国医院情况

Francis教授带我们熟悉医院环境

我们参加医院组织的岗前CPR培训及考核

四、深刻的学习体会

通过接近3个月的学习对英国的医疗体制、医学教育、医院及科室的组织架构、工作流程等方面有了一定的认识，总结如下：

1、英国的医疗体制

英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）通常包括英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰四个公共健康服务体系，每个体系都由当地政府独立制定政策并管理，其中英格兰的NHS最大。NHS成立于1948年，是由政府确立的社会福利措施，它的宗旨是提供全民健康服务，实现大多数居民免费医疗。

NHS被视为全世界最优秀的医疗系统之一，在2013年全球权威评级机构commonwealth Fund发布的报道中，NHS被评为全世界最优秀的医疗体系。它是世界上从业人员最多的五大机构之一（其余四个机构分别为美国国防部、麦当劳、沃尔玛和中国人民解放军）。NHS为全英国6000多万人口服务，从业人员达160万，是全球最大的公立医疗系统。

除了固定的处方费用和牙科治疗费用外，英国居民的就医基本免费。作为英国社会福利制度最大的项目开支，2015-2016年， NHS的经费预算为1367亿英镑。NHS的经费主要来源于政府税收，由财政部拨款给卫生部。30%经费直接由英格兰NHS支配，用于国家佣金服务；60%经费由各地方主管机构临床委员会（Clinical Commissioning Group，CCG）负责支配，用于各地佣金服务；其他10％经费由国家卫生部负责支配，用于中央管理、军队健康基金和公共卫生开支。

NHS实施分级医疗，第一层次是初级医疗服务，其90%是由全科医生（General Practitioner，GP）提供服务，经费由NHS直接负责。二级医疗服务是由政府所有的区综合性医院提供，覆盖专科诊疗和急诊，是NHS的主体。三级医疗服务则由更高级的区域或跨区域医院提供，例如癌症治疗、器官移植以及更先进技术的实施。二、三级医疗服务医院是由地方CCG负责评估预算、分配经费，作为决定诸多医院经济大权的CCG委员会由全科医生、二三级医院医生、管理人员等组成。

我们国家正在推进的三级诊疗与NHS现行的制度非常相似，NHS的分级医疗能顺利实施这么多年主要基于几个方面：第一，英国拥有严格的社区首诊制度，英国居民必须选择一所诊所签约才能享受NHS提供的免费医疗服务。第二，英国的全科医生同样需要接收规范化培训，医疗服务水平得到了英国居民的信任，90%的患者都接收初级医疗服务，由全科医生给予诊断和治疗。全科医生根据病情决定是否需要转诊至上级医院，如果遇到紧急情况，例如心跳骤停、昏迷等患者也可以直接区医院急诊就诊。

2、英国的医学教育

英国是具有悠久教育传统的国家，其教育体系沿革了几百年，医学更是教育中的精英教育。英国具有招生资质的医学院或大学医学专业只有三十余所，没有统一的高等院校入学考试，而是由各院校自主选拔，招生严格控制人数。我们所在的圣海伦教学医院是利物浦大学的教学医院，利物浦大学是英国六所红砖大学之一，它的护理、动物科学和牙科在英国排名靠前。

英国的医学院也是五年学制，前两年以基础课程培训为主，安排短时间临床见习，第三年开始医学生被学校分成小组，到各大教学医院轮转，以临床实践为主，第五年的医学生有选择轮转医院的权利。学习期间，由英国医学委员会（General Medical Council，GMC）监督考核，GMC制定统一的培养和考核标准，“未来医生”就是GMC下设的教育委员会编制的全英教育标准。GMC还每四年对医学院校进行评估、考核，以保证医学教育的高质量。

英国医生培训与我国的规范化培训有所不同，职称也与国内不同，并不分为住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。英国医生的毕业后教育分为几个阶段，其相应的资质也发生改变：第一个阶段是基础培训阶段（Foundation Training Programme，FT），此阶段为两年，是所有医学生毕业后都要经历的FY1（Foundation Year 1）和FY2 （Foundation Year 2）；第二个阶段是专科培训阶段（Specialty Training Programme，ST）：基础培训后申请进入自己喜欢的专科，此阶段专科由分为run－through和uncouple，run through是直接接收专科培训，如GP、影像和妇产，分别接受3年、5年和7年专科培训；uncouple指还需进一步细分专科，例如内科、部分外科以及我所在的重症医学科。

重症医学专科培训需要先申请核心培训（Core Training，CT）两年， CT专科培训包括急诊、内科和麻醉，此阶段因年资低，常被称为SHO（senior house officer）。CT两年培训通过后再申请重症医学专科培训5年，即ST3-7，其中ST3-4为重症医学专科培训第一阶段，主要学习重症医学基本技能，ST5-7则为第二阶段接收亚专业培训，例如小儿重症、神经重症等，此阶段医生即specialty registrar，当专科培训结束通过考核后就获得了资质（certificates of completion of Training，CCT）可以成为consultant了。

3、研修医院及重症医学科的基本情况

此次我们研修学习所在的圣海伦教学医院，是一所较大型的综合性医院，包括Whiston医院和St Helen医院两个院区，拥有八百张床位，位于英国的西北部，主要服务于利物浦北部区域。医院的特色专业为烧伤整形专业，拥有Mersey区域的烧伤整形中心，为英国西北区域的400万居民服务。圣海伦教学医院拥有非常好的口碑，在2015年CHKS医院评比中荣获“最佳病人体验”称号，2014年和2015年PLACE第三方调查中，被患者评选为“最佳医疗环境医院”。

我本次研修的重症医学科是医院的独立科室，与急诊科（Accident and emergency，A & E）、手术室（Theatre）、麻醉科（Anesthesia）分属于不同科室。共有床位21张，分为三个区域，base1（6 beds）为medical outliers，收治轻症患者，base 2（10 beds）, 2个隔离房间，其他为开放式单间。isolation(5 beds)均为单间，收治严重感染或需要保护性隔离患者。重症医学科负责全院危重病人的抢救，由8名consultant和10名左右junior doctors（从FY到ST6不同年资医生）完成日常临床工作，日均病人数约12～14人。主要病人来源为急诊、手术后HDU和内科病房，病种主要包括sepsis、胰腺炎、肺炎、CPR、烧伤、酒精或药物中毒、高危手术等。ICU病人根据病情分为三级：Level 1－指存在高危风险或近期在ICU加强治疗，Level 1患者意味着可以转出ICU；Level 2-指一个器官功能障碍或术后HDU，根据器官衰竭严重程度，也有可能转出ICU；Level 3: 多器官功能障碍或需要机械通气支持的患者，病情危重，是收治ICU的绝对适应症。根据病人分级不同，Level 3患者则病人护士比例为1:1，也是医生分配床位的参考。ICU病人的收治流程和国内基本相同，也由会诊医生根据病情决定是否收治，但是由于床位和人员安排问题，尤其是护士人力资源不足，有可能成为病人无法收治ICU的理由。由于医院有内科病房（acute medical ward），ICU病人的转出比较顺利，基本没有长时间住ICU的压床病人。

圣海伦教学医院重症医学科

4、规范的医疗行为

英国人做事有板有眼，医院的工作流程和临床诊疗也同样规范。从国家层面，英国拥有全球最大的国家级资助指南制定项目－英国国立健康与临床优化研究所（NICE），它是一个为促进将康和疾病防治而提供国家性指导意见的独立机构，NICE制定了很多指南，涵盖临床各个领域，医院也往往参照的是NICE指南，有些指南推荐意见与美国或加拿大等指南有不同推荐。从临床科室层面，每个科室都有规范（protocol）、流程（pathway）和checklist。重症医学科每个床单元都有ICU protocol文件夹、ICU药物手册，病房各处都可以见到流程图（药柜上、床单元墙上），侵入性操作（气管插管、气管切开、中心静脉置管等）都有checklist。急诊科更注重的是流程，急性心肌梗死流程、多发伤流程等。烧伤科的补液、镇痛、抗感染流程。

指导老师Francis顺利完成气管切开

整齐规范的床单元

规范的制定重在临床落实。每项侵入性操作和手术一样，从病人核查、术前药物和器械准备到操作的完成确认，每项操作都逐条按照checklist核对，并且两人核对。某项监测指标异常，临床医生护士处理的顺序方法几乎一摸一样，这是流程和规范落实在临床的真实体现。

多学科治疗（MDT）也是促进临床规范实施的方式之一。除了医生和护士外，病人的治疗还有临床药师、临床营养师、物理治疗师等参与，每日查房、每日评估、与临床医生护士交流，使病人的诊治更加全面和精细化。多学科讨论在英国医院的各个科室都常规开展，每周一次，包括科室内部亚专科之间的讨论，不同治疗组之间的讨论，也包括不同专业共同参与的大讨论。对于重症医学的复杂病人而言，往往需要多学科共同参与，一位过敏性紫癜导致肢体坏死、感染、多器官功能障碍的病人，每周包括重症医学科、烧伤整形科、微生物学、影像学、临床营养师、专科护士等参与MDT共同讨论诊治方案，集思广益，把各自专业领域的理念汇集到一个病人的治疗中，使病人的治疗更加规范有效。

临床工作流程和病历书写规范是值得借鉴的经验。每个科室都有早交班和交班记录，重症医学科医生单独交班，由夜班医生书写交班记录，于交班前打印分发给每位参加交班的医生，交班记录格式统一规范包括：①主要诊断和重要既往史；②主要器官支持：A（气道）、B（呼吸）、C（循环）、D（镇静镇痛）；③主要问题：新病人简要病史、重病人存在的问题及处理；④对白班的处理建议……。病历主要记载病情变化、操作记录和家属沟通情况，每日记录单是一张表格式病历，由junior doctor记录体格检查和主要实验室检查结果，由查房的consultant评估病情提出当日诊治意见，记录单简单明了。侵入性操作记录详实规范，例如中心静脉置管，除了说明操作者及年资外，还需记录观摩者、指导者，置管过程中穿刺几次成功及理由，操作主要步骤及术后注意事项。

5、人文关怀与和谐的医患关系

医护与患者之间的沟通可以称之为一门艺术，一门学问。在英国，更多看到的是易患之间的一种和谐的关系，如何搭建这样的良好关系，我认为尊重、关怀与沟通是核心。

尊重病人，尊重病人的隐私，在英国的医院，病人不能随意拍照，带有病人姓名或信息的文件也不允许拍照，除非征得病人同意。在为病人换药、护理、查房的过程中必须拉隔离帘，也是保护患者隐私的重要方面。查房时，医生主动向病人打招呼，介绍自己和查房的团队，耐心倾听病人的主诉，有时为了听清病人的诉说与病人的距离不足5cm，甚至双膝跪地与病人近距离交流或抽血化验，只为让病人舒适，真正做到以病人为中心。

保护患者隐私的隔离帘

在重症医学科，丧失自主行为能力的病人占多数，与病人家属的沟通也非常重要，像朋友一样握手问好，每日探望病人时间都是管床护士引导家属至床边。气管插管用呼吸机的重症病人，床旁一个简单的小本子“ICU日记“，由家属和管床护士记录对病人的鼓励和祝福，对于能康复离开ICU的病人而言，这也是一份记忆。一份蝴蝶卡片由重症医学科寄个每一位死亡患者的亲人，建立名册，为他们提供帮助。

温馨的家属等待间

与导师共同见证危重患者转危为安

6、严格的医院感染控制

重症医学科是感染的重灾区，但是在三个月的研修过程中，多药耐药菌（MDR）感染的病人却并不多，主要源于严格的医院感染控制。每个房间都有洗手池，每个洗手池上方都有洗手六步法，每个房间至少配备两套洗手液和快速手消毒液，重症医学科入口、出口、走廊随处可见快速手消毒液。病房的Assistant health care每人右腰间也配置快速手消毒液，实在太方便。由于研究发现，长袖工作服袖口是细菌主要的滋生场所，自2008年起英国卫生部取消长袖工作服，所有英国医务人员都是短袖一族。接触病人需要戴手套和使用一次性围裙，每个房间都有放不同型号手套和围裙的盒子，无耐药菌感染或保护性隔离的患者是绿色围裙，耐药菌感染或保护性隔离患者则使用黄色围裙，急诊抢救室则使用白色围裙，检查或操作结束围裙和手套扔进垃圾桶，大大减少了由医务人员带来的细菌传播，不过每接触病人一次就用一套然后扔一套，英国政府为此要支付不少money。垃圾分类也很严格，黑色袋子放置生活垃圾，黄色袋子放置医疗垃圾，橙色袋子放置感染垃圾，tiger袋子放置个人卫生垃圾、尿布、导管外包装袋等）。严重感染或保护性隔离的患者往往会被转至隔离房间，隔离房间为负压病房，房门上黄色警示牌贴着进门须知。

每个房间墙上放置不同型号手套和一次性围裙的盒子

不同颜色垃圾分类

五、回国后的工作计划

三个月的美好回忆，满满的学习体会，只有把所学、所看、所感真正运用到工作中才是对三个月学习的最好回报。我的工作计划包括：

1、把在英国体会到的医护人员严谨的工作作风贯彻到平日的工作中，希望能带动整个科室，培养良好的工作习惯。

2、借鉴英国医院的治疗规范，包括protocol、checklist和guideline，结合国内的现状，进一步阅读文献，更新本科室的各项规范。以表格形式每日回顾患者病情，制定当日治疗目标与计划，体现团队治疗的一致性，提高目标达成。增加侵入性操作核查表，并在临床上切实贯彻执行，减少由此带来的相关并发症。

3、发挥MDT在重症医学病人救治中的作用，切实贯彻和执行多学科团队治疗。

4、强化对危重病人及家属的人文关怀，从提高认识做起，增加ICU日记、卡片寄语等体现人文关怀的形式。