【患者安全】消除长春新碱的给药错误

Eliminating vincristine administration events

编译自：The Joint Commission. QuickSafety  Issue 37, October 16, 2017 

【问题】

尽管知道不小心将化疗药物长春新碱进行鞘内注射是致命的，但这种不良事件还在发生，这主要是一些医疗机构还在使用注射器注射长春新碱。好的消息是在美国这一事件的发生率已开始降低了，缘由一些医疗机构采取了有效的预防策略，确保对鞘内注射形成机械屏障不能进入蛛网膜下腔。这一策略包括在迷你静脉输液软袋（minibag）中稀释静脉注射用长春新碱或其它长春碱类药物，而这个袋子的容积对于鞘内注射来说过大(比如小儿患者用25毫升，成人用50毫升)，从而机械上对于意外发生的鞘内注射形成困难。 

长春碱类药物(长春碱、长春瑞滨、长春新碱和长春新碱脂质体)是静脉注射用的化疗药物。如果用于鞘内注射,是致命的，与不可逆转的、令人痛苦的上升性麻痹瘫痪有关。当长春碱类药物鞘内注射后，药物会从注射部位释放并破坏中枢神经系统。这一不良事件的少数幸存者经历着毁灭性的神经损伤。

这个问题的部分原因是将静脉注射用的长春新碱同其它药物一起通过注射器进行了鞘内注射，如甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氢化可的松。在这些案例中，当注射另外一种鞘内化疗药物时，比如甲氨蝶呤或阿糖胞苷，长春新碱被错误地注射到患者的脑脊液(CSF)中。

从药房分发的静脉注射用长春新碱和长春碱类药物都有鞘内注射致死性警告标识。 然而，将长春新碱抽吸到注射器时，这种警告标签可能忘记粘贴到注射器上，从而为错误注入鞘内提供了机会。

以下一些组织和机构支持在临床上使用迷你型静脉输液软袋来给予长春新碱和其它长春碱类药物：

·美国用药安全协会 ( Institute for Safe Medication Practices，ISMP )   在2001年，Michael R. Cohen主席与M.D安德森癌症研究中心的同事，在《医院药学》（ Hospital Pharmacy）杂志发表了一篇文章，建议对静脉注射药物长春新碱进行稀释。自2014年起，“在一个迷你静脉输液软袋中稀释长春碱类药物，而不是在注射器中”这句话已经出现在该协会发布的“针对医院用药安全的最佳实践”上。 

·美国医院评审联合委员会（The Joint Commission）  在2005年7月，TJC发布一项患者安全警讯事件(防止长春新碱用药错误)，推荐用稀释的方式来配置长春新碱，最好在一个迷你静脉输液软袋里。

·美国肿瘤护理协会 ( Oncology Nursing Society，ONS )   2006年4月，临床肿瘤护理杂志（Clinical Journal of Oncology Nursing） 发表了一篇文章，Lisa Schulmeister说道：“阻止长春新碱用法错误：证据支持使用迷你静脉输液软袋来输液？”

·世界卫生组织 ( World Health Organization，WHO ) 在香港一位21岁的女性错误地通过脊髓注射了长春新碱引起死亡后，世界卫生组织发布信息，自2007年7月以来，已经支持使用迷你静脉输液软袋对长春新碱和其它长春碱内药物进行输注。 

·美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN )  NCCN更新了它的化疗药物使用标准，要求应在迷你静脉输液软袋中配置长春新碱。截至2016年7月，NCCN的2个成员单位都遵循了在迷你静脉输液软袋中进行配药的建议。在2016年，NCCN发起了名为“装入带中“的活动，100多家医疗机构和癌症中心遵守了这些新的指南。

·美国临床肿瘤学会 ( American Society of Clinical Oncology，ASCO )  和美国肿瘤护理学会(ONS)  2016年更新的美国临床肿瘤学会/肿瘤护理学会化疗管理安全标准，包含儿科肿瘤的标准。其中一条标准要求卫生保健机构实施鞘内化疗时，应有政策规定静脉用长春碱类药物只能通过输液方式输注，例如，在迷你静脉输液软袋中。

【静脉注射长春新碱治疗和预防的调查结果】

2015年进行了一项全球范围内医务人员使用肿瘤药物的调查，明确如何配置长春新碱以及合适的策略来阻止长春新碱的鞘内注射。来自42个国家的国际肿瘤药物治疗协会的成员参与了调查。

研究结果显示：虽然一些医疗机构仍然使用注射器，但已有77.4 %的中心使用迷你静脉输液软袋来稀释静脉用的长春新碱。31.1%的医疗机构在使用注射器时，一半的药物剂量没有被稀释。还在使用注射器的最常见原因是认为静脉输注可能发生药物外渗和输注快。尽管大量使用长春新碱静脉输注，但外渗还是不常见的。

【安全措施建议】

TJC要求医院和其他卫生保健机构提供化疗相关服务以促进长春新碱和其他长春碱类药物的安全使用:

·确保静脉注射长春新碱不与鞘内注射化疗药物放置一起，如阿糖胞苷或甲氨蝶呤。

·严格执行操作规程，按要求在迷你静脉输液软袋中稀释静脉注射用长春新碱和其他长春碱类药物，而这个袋子的容积对于鞘内注射来说过大(比如小儿患者用25毫升，成人用50毫升)。

·加强对已建立的药物安全流程的遵守，如对药物进行复核查对以及标记没有立即使用的药物。(具体详见患者安全目标 (NPSG) NPSG.03.04.01)

【参考文献】

1.Institute for Safe Medication Practices. 2016-2017 Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. 

2.Burgess N. High-risk medication alert for vincristine injection. Appendix 3: Literature review. Collingwood, Australia: Society of Hospital Pharmacists of Australia Federal Secretariat, 2005.

3.World Health Organization. Information Exchange System Alert no. 115. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 

4.Trissel LA, et al. The stablility of diluted vincristine sulfate used as a deterrent to inadvertent intrathecal injection.” Hospital Pharmacy. 2001;36:740-45.

5.Institute for Safe Medication Practices. 2014-2015 Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. 

6.Schulmeister A: Preventing vincristine administration errors: Does evidence support minibag infusions? Journal of Oncology Nursing. 2016;10(2):271-3.

7.Neuss MN. 2016 Updated American Society of Clinical Oncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards, Including Standards for Pediatric Oncology. Oncology Nursing Forum. 2016;44(1):A1–A13.

8.Gilbar P, et al. Medication safety and the administration of intravenous vincristine: International survey of oncology pharmacists. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2015;21(1):10-8.

翻译 刘  亭 重庆医科大学附属第一医院肿瘤科

审校 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科