【患者安全】医疗行业从航空航天和国防工业学些什么？

What Else Can Health Care Learn From the Aerospace and Defense Industries?

编译自：Jung, Adam L.; Szczerba, Robert J.; Huesch, Marco D. Journal of Patient Safety. 13(3):184-186, September 2017. 

战争和医疗看上去是完全对立的两个方面。但是，它们都是具有高风险、高强度的领域，有奉献精神的专业技术人员在各自的领域里致力于解决复杂且严重的问题。这两个领域有很多地方都能互相学习。

患者安全从航空航天和国防工业引入的最著名的理念就是外科和重症监护的核对清单。这个清单能够使患者信息、治疗方案和责任共担方面互相匹配。但是，还有很多在航空和国家安全方面常规使用的方法在医疗保健行业还未被充分利用。基于我们的观察设计出一套发展蓝图也许能帮助填补这些漏洞。

考虑一下这五个临床任务（见下图表）。正确的医疗保健服务取决于患者对自己医疗问题的正确理解，对要做什么和由谁来做以及要认真执行和贯彻的内容的认识程度。显而易见，军事作战和航空航天领域都依赖于一个相似的理念：观察（observe）、判断（orient）、决策（decide）、行动（act）的OODA循环。 

全新环境下的观察结果，输入的数据会因启发和经验而过滤一部分。这样的定向数据会被提前反馈，随后以此做出决定和行动，核对清单则确保既定的行动能按照已定的标准进行。

但是，战场上的数据对于人来说太过于庞大，再严密的监测都很难保证不会出现差错。于是这些枯燥乏味的任务交由自动化数据警戒和监视工具来完成。这样的系统有助于克服对操作人员是否能及时准确输入数据的过分依赖。

此外，战场根据数据收集器的视角和功能可以提供关于同一事物的不同信息。肉眼所见的东西不同于红外摄像机、雷达图像，甚至不同于其他不同位置的肉眼所观。尽管潜在的现象是相同的，两个红外传感器也有可能因为具有不同的特性而产生不同的数据。战争的硝烟和数据输入的错误会使获取的图像更模糊。通过自动数据一体化，军方试图将这些数据源融合到一个图像中，就像临床医生试图将医疗数据融合进患者信息一样。

军方使用机载或非机载的计算能力，试着对收集到的数据进行分析，进而做出最正确的决定。而在医疗行业，我们仍然过分依赖医务人员巨大的努力来做出这些决定。他们有时无法尽全力，再加上时常懈怠，会导致大多数医疗数据被忽略或不能融合。例如，有些设备明明可以连续收集数据，但却只间断取样来分析和记录。许多病人的化验项目因为安排在出院日而使得实验室检查结果没有回报，所以这些数据几乎很少被收集、记录或处理。

要实现数据一体化，就必须好好收集数据并以一个有意义的形式展现出来。电子病历（EMR）只是这些形式中的一种。大多数电子病例仍然没有与医疗设备结合在一起，这使得数据采集自动化变得困难甚至不可能完成。因此我们需要在电子病历与医疗设备一体化上下更多功夫，并需要更好的设备支持。例如，HL7病历标准不管是在成像（如医学数字成像与通信）方面，还是在波形（如注释心电图）方面，都仍然很不成熟。

数据一旦储存，就需要以有意义的方式呈现给有需要和有知情权的人。战场上的信息过载是致命的。在防御方面，很大一部分的努力是为了使操作员所使用的控制器和显示器能以最快的速度简单而清晰地传达最重要和最紧急的信息。随时随地提供信息被视为战场上至关重要的事，但在医疗方面还只是逐渐被需要。

同样，在护士站和移动设备上，也需要优先考虑临床资料来找出关键信息。但这些仍然受常见的格式化限制。例如，我们在图像归档和通信系统方面已经做出巨大的努力，来为医学数据提供数字成像和信息交流，但我们仍然需要更大的努力来提高人为因素对“波形和数字数据显示设备”的影响。

尽管人们在数据警戒、数据一体化和信息表达方面已经尽了最大努力，但是信息过载仍然给士兵造成严重威胁。所以提供指导、限制选择和授权行动的决策支持系统是必不可少的。在军事和航空领域，误伤和坠机与医源性伤害是直接对应的。为了降低这类危害的风险，自动识别敌我系统能防止或尽量减少误伤，而近地警告系统则能在低海拔或困难地形下增强对态势感知能力。这些系统积累的经验也获得了飞行员和战士们对于系统能力的信任。

人们对卫生系统自动化决策的接受度正在逐渐提高。但是医生们开处方时仍然一贯地忽视计算机生成的药物配伍禁忌的警告。复杂的电子药物管理系统普遍都缺乏内置的临床决策支持功能。缺少对时间的推断意味着日用药量不能被跟踪，有时剂量甚至会高于治疗量。

为了让人们慢慢能接受这些系统，就要意识到人仍然在数据输入中起着重要作用，决策支持系统并不是完全可靠的。要克服这两个困难要更多地使用自动化数据输入和数据一体化，而不过分依赖操作员，也需要这些系统长期的经验。正如在航空航天和军事领域，信任就是通过决策系统具有性能优势的直接经验慢慢建立起来的。

除了要接受之外，还必须实现交互操作。在防御方面，系统集成是指劝说不同的制造方一起工作，让各自的子系统联合起来变成一个比简单合作更强大的系统。标准是由供应方制定并须遵守的。在交互性操作和决策支持的好处体现之前，医疗行业仍需要在标准和系统集成方面做的更好。

和辅助决策自动化并行的还有自动发送的工具。无人机系统除了可以提供情报、进行监视和侦察战场，还可以作为武器。严格控时系统，例如，每一个美国海军战舰都配备的密集阵近程防御武器系统（Phalanx Close-In Weapon System ），都有自动发射武器的装置。而在医疗领域，迄今为止，除了输液泵和胰岛素泵之外，很少有引人注目的自动化发送。这个行业里的技术创新不仅需要更多的资金支持，还需要在卫生保健服务提供领域而不是基础科学领域的研究和发展。

最后，在和平时期或者“停战期”，军事和航空工业都在训练、准备，并进行现场模拟战斗和计算机模拟战斗的演习。训练还能建立起士兵对自动化系统的信任和对其局限性的理解。虽然临床医生也要训练，但他们大多做的是实践。自动化训练可以在不同的模拟情境下检验卫生系统，以及在演练中获得一些重要的数据，比如，不同的患者就诊率，不同的设施布局，以及操作流程的变化，亦可得出在一些特殊情况（流行病或大规模创伤）下应当做出的改变。

我们从航天航空和国防部门借鉴了许多技术和理念来完善医疗体系的建设。然而，这些领域中必然还有很多没有发现和利用的潜在机遇，这些机遇必将使医疗对医生和患者都更加安全有效。

【原文】

http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Pages/ArticleViewer.aspx?year=2017&issue=09000&article=00011&type=Fulltext

翻译：

肖前甫 重庆医科大学临床医学七年制2014级

张克标 重庆医科大学附属第一医院急诊科

审校：滕  苗 重庆医科大学附属第一医院  西藏昌都市人民医院

编辑：肖明朝

打赏