《建立现代医院管理制度》 38 期讲座之 8-- 健全医疗质量安全管理制度

国务院国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）提出：健全医疗质量安全管理制度

1.落实医疗质量安全院、科两级责任制

《医疗质量管理办法》明确了：医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

2.严格落实医疗质量安全核心制度

《意见》明确提出：建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。

《医疗质量管理办法》明确了，医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

按照18核心制度，选择关键指标，实行绩效考核，与绩效工资结合起来，推动18核心制度的落实和执行。

3.严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等

《医疗质量管理办法》明确规定，医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

4.推进合理检查、用药和治疗

《医疗质量管理办法》明确规定：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。《意见》特别提出：加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。

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