第73篇海外研修报告《以色列学习》

以色列施耐德儿童医学中心进修报告

昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科  何建超

医护人员赴以色列施耐德儿童医院医学中心研修项目 第二期

2017年1月11日，我有幸被国际应急管理学会医学委员会(TEMC)、北京华通国康公益基金会(BHGF)及我院选中，获得了去以色列施耐德儿童医学中心，为期3个月的海外研修机会。2017年3月20日下午3:00，在北京外国专家宾馆举行了“行前会”，TEMC、BHGF以及专程从以色列赶来的安天佑对来至全国各地的25名医护，进行了外事培训，包括外事纪律，注意事项，如何在以色列学习、生活，并为每一位学员了佩戴象征中以友好特色纪念章，培训结束赶赴北京机场飞往以色列，21日早上7:10分飞机准时在以色列特拉维夫机场降落，中午参观了以色列施耐德儿童医学中心。由外事负责人Ronit Singer女士，给我们交代了注意事项：医院什么都可以拍，可以问，就是不能拍“患者照片”，并为我们每一个人办了门禁卡和工作服，就这样开始了我们三个月的进修学习。

一、以色列国基本国情：

以色列国，英文名称The State of Israel ，是一个位于西亚黎凡特地区的国家，地处地中海东南沿岸，北靠黎巴嫩、东临叙利亚和约旦、西南则为埃及。1948年5月14日，以色列宣布建国，耶路撒冷为以色列首都。2016年以色列总人口850万人，其中犹太人口共637.7万人，国土面积：25740平方公里，GPT总计2994.16亿美元（2015年），国庆日每年5月14日，国家语言希伯来语。1992年1月24日，以色列与中国正式建立大使级外交关系，在北京设立驻华大使馆，在香港、上海、广州设有领事馆。主要城市：耶路撒冷、特拉维夫、海法。

二、以色列施耐德儿童医学中心概况：

施耐德儿童医学中心（SCMC）建于1991年10月29日，1992年4月正式对外开业，占地面积35000平方英尺（相当于3251.5平方米），其医院名字来源于，2位来至美国纽约的Irving（欧文） 和Helen Schneider（海伦施耐德）捐助者。位于以色列特拉维夫附近的佩塔提克瓦市(Petah Tiqwa)，以色列西部城市，位于特拉维夫以东，为特拉维夫—雅法城镇群的一部分，是以色列乃至中东地区最大的唯一的综合儿科医院，2016年3月18日获得了国际JCI认证，医院秉承开放的原则，儿童就诊不分种族、宗教信仰均收治，除本国患儿，也有来至邻国巴勒斯坦、约旦、遥远的非洲、亚洲和东欧。

一、心脏病学及心胸外科

施耐德儿童医学中心的心脏病学及心胸外科是以色列最大的儿科心脏病治疗中心，并为无数的先天性和后天性心脏病患儿提供了全面的诊断和治疗方案。门诊量超过12000人次，50%年龄在1岁以下，65%心脏手术是复杂心脏病，最小患儿800克，心导管手术680例，心脏外科手术530例，新技术通过导管进行瓣膜替换。以色列绝大部分复杂病人包括心、肺移植，施耐德是两个其中之一，有12张床，50%在1岁以下，20%在1个月以下，8%的成人有先天性心脏缺损，移植术后平均住院1周，器官移植每年70例左右，心脏移植最小13个月，其他包括心肺联合移植、肝移植、肾移植、胰腺移植、大肠、骨髓移植。通过心脏导管微创高达到75%。心胸外科开展复杂心脏手术，心脏病学及心胸外科为一个团队，开展了许多杂交手术，施耐德儿童医学中心负责，治疗了全以色列多达70%以上复杂的小儿心脏疾病。

心胸外科由乔治.弗雷克尔博士(Dr.GeorgeFrenkel)担任主任,也是施耐德儿童医学中心唯一的外科医生为医院的董事｡另有加米.阿米尔博士为高级医生｡手术年龄患者0~18岁,每年450~500台心脏手术,最小体重新生儿780克,其中大部分为新生儿和婴幼儿,外科手术病种为所有先天性心脏病:房间隔缺损､室间隔缺损､动脉导管未闭､永存动脉干,主动脉弓缩窄､肺动脉狭窄､法洛四联症､完全性肺静脉异位引流､右心室双出口､大动脉转位､单心室､三尖瓣闭锁､三尖瓣下移畸形､左心发育不全综合征,手术以复杂先心病占70%以上｡

胸心外科手术室：位于SCMC第四层楼上，有一间专门的手术间，清一色德国麻醉机、体外循环、自体血回输机、血气分析、超声心动图机，医用耗材装满柜子，硬件设备一流。

印象最深的麻醉师和体外循环灌注师，麻醉师：多小的患儿动静脉基本一针见血，穿刺技术令人佩服！灌注师：几乎所有小孩手术结束，均能自动复跳。可见标注化流程的的精准治疗效果。

Paediatric Cardiac Intensive Care Unit （PCICU）位于5楼，一个独立单元，重症监护床19张，家庭式病房7间，由当格（Dagan,教授）任主任ICU医生有3位：Ofer、Manor和Eran，护士30多人。工作时间：上午8:00至下午4:00，白天由PCICU大夫负责处理患儿，夜班一线由总住院医师负责，二线由住院医师、麻醉师、心脏内科值班医师负责处理。

特色心脏手术病例：

对比分析：该中心诊断、治疗流程与国际接轨，心脏超声心电图检查，一旦发现病情稍复杂，都在术前做心导管造影，即使是刚出生的婴儿，心导管造影是心脏病诊断的金标准；我们先心病心导管造影很少做，仅凭超声心动图检查，就进行外科手术，常发生术前诊断与手术所见不同。该中心每一例手术，均有内科收治医生、超声、心导管医生、外科医生、ICU医生参与的术前讨论，就如国内的多学科会诊，保证了术前诊断的准确性；心脏外科手术每一例手术，均常规术中食道检查（TEE）。

我们的手术质量和手术风险巨大，手术安全性低，风险巨大；术后重症监护：该中心设备条件一流，我们没法相比；医生护士个人素质，临床、教学、科研能力远高于我们。以上几种手术SCMZ常规开展，从出生婴儿开始做，我亲眼目睹一例“左室发育不全综合征”，现4岁，已经是第四次手术，现完全治愈出院，在我要求下，我们合了一张影。婴幼儿HLHS、CO-A，TGA、DORV、单心室等类似病例，手术难度大，要求高，在我省不能开展这类手术，因此，在我省患类似疾病的新生儿，全部基本在出生几天后均死亡，在国内比较先进的医疗机构也没有常规开展新生儿、婴幼儿复杂先心病心脏手术，综合技术诊疗水平没有SCMC先进。

三个月所见心脏手术病例统计：

HLHS                                  4例

TAPAR                                 3例

ASD+VSD                               3例

CO—A                                 4例

DORV                                  6例

TOF                                   6例

Single Ventricle                      3例

Dextrcardia+DORV                      1例

TGA                                   5例

IAAA+PDA                              3例

Truncus                               1例

Ebstein Anomaly                       5例

Pacemaker replacement+others         55例

合计                                 99例（1例死亡）

术后镇静：全麻体外循环直视心脏手术患儿，术后一律充分镇静，经口气管插管或经鼻气管插管，连接瑞典产的HAMILTONM-G5婴幼小儿呼吸机，只有当PCICU大夫认为，患儿血液动力学、呼吸功能、肾功能、酸碱电解质正常，才按常规停镇静剂，过渡脱机拔管。

使用剂量和方法如下：

1.Morphing(吗啡注射液)：IV 一次推注剂量：0.1mg/Kg.

持续静脉泵入20mg/Kg/小时，稀释在0.9%生理盐水50ml，每小时1ml-2ml/h

2.Atracarium(罗库溴胺注射液)：一次推注剂量：1mg/Kg.

持续静脉泵入1mg/Kg/小时，稀释在0.9%生理盐水50ml，每小时1ml-2ml/h

3.Midazolam(米哒唑伦注射液)：IV 0.1～1mg/ml稀释持续泵入。

以上镇静是标准方案，可以借鉴使用。

心血管用药：常用以下药：

1.Dopamine(多巴胺注射液)：IV 泵入5～15mcg/Kg/min

2.Adrenline(肾上腺素注射液)：IV 0.05～0.3mcg/Kg/min

3.Milrinone(米力农注射液)，Simendan(左西孟旦)。与心脏无关的药物，没有循症医学证据，绝对不会用。术后患儿有肝功能不全，肾功能不全，不用所谓“保肝、保肾”的药物，非常注意术后患儿的（Feeding）营养支持，静脉使用（TPN），他们有一套方案，遗憾是希伯来语，无英语版。

对比分析：我们用药没有章法，每个医生各自为政，特别中药静脉制剂，只要药品说明书提到，对心脏有用，均广泛使用，一旦有肝肾功能不全，使用的药品种类就更多。有一点很奇怪，心脏术后患儿，不用“洋地黄类”药物，以色列老师说：中毒剂量与治疗剂量，太接近，不好把握，因此，不用。

抗生素（ Antibiotics）的使用：

严格使用抗生素，择期心脏手术，属于无菌手术，手术及手术后24小时内使用，超过24小时绝对不用。使用抗生素指征：有明确的循证医学证据，如：WBC升高，CRP也高，体温也升高，常规培养：血液、尿液、分泌物并分离出细菌或真菌，根据药敏结果选择抗生素。抗生素常用种类：Amikacin（阿米卡星）、Ampicillin（胺苄青酶素）、Gentamicin（庆大霉素）、Cefuroxime_Zinac(头孢呋辛)、Vancomycin(万古霉素)、Ceftriaxone(Rocephin)头孢曲松钠。每天都会对术后患儿血、尿、引流液、分泌物进行培养，根据培养结果药敏结果，决定是否使用。

二、ECOM技术：Extracorpored Membrane Oxygenation, ECMO

体外膜式氧合器是将血液由大型的动静脉抽出送回的管径，SCMC新生儿、婴幼儿通过右颈内静脉和颈总动脉插管，儿童选择股动、静脉插管，一支取代心脏功能将血液往前推送回体内，另一支通过膜式氧合器取代肺功能，还有一个调节血温，因此，可取代整个右心室，一部分左心室及肺的功能，使用时需要肝素，同时检测凝血功能，出血及血栓如：脑出血或脑梗塞是最常见并发症，因可取代整个右心室，一部分左心室及肺的功能，可以治愈心肺衰竭的疾病。ECOM技术支持，由多学科外科、心脏病学、重症监护、新生儿ICU、麻醉师、灌注、护理、技术人员等组成一个团队。SCMC的ECOM适应症：心脏手术不能脱离体外循环、心肌病、心肌炎、心跳骤停、肺高压、顽固性心律常、为移植准备过渡、非心源性疾病如：（感染性休克、急性呼吸窘迫综合征）。SCMC每年平均做ECOM 15至25例，成功也较高。ECOM维护：ACT控制在180秒至200秒，每天胸片，经颅超声观察颅内情况，有无脑出血、脑水肿。 

对比分析：该中心有5套德国产MAQUET品牌ECOM，每年开展ECOM技术治疗患儿15～25例，成功率56%，插管由心胸外科医生负责，管道预充由体外循环灌注师负责，ECOM由PCICU医生负责，已经形成一个熟练、高效的团队，并有多年的使用经验；我们目前没有设备，但外科、灌注、维护有人员，只要稍加培训即可开展。

三、用一氧化氮治疗心脏术后肺高压

⒈一氧化氮（Nitric Oxide，NO） NO是一种化学性质活跃的气体，有亲脂性，易通过生物膜发生作用，进入肺毛细血管平滑肌细胞，使肺血管平滑肌舒张，同时NO半衰期只有3～5秒，进入血液能迅速与血红蛋白结合而失活，因此，吸入NO只会选择性扩张肺血管，不会影响体循环。

2.小儿心脏手术应用指征

⑴先心病并发肺动脉高压，手术后常规治疗疗下仍出现肺高压危象；

⑵右心旁路手术及体—肺动脉分流术后早期出现肺循环阻力升高：CVP>25厘米水柱，或饱和度<0.7，或伴有循环不稳定。

⑶重症ARDS所致的顽固性低氧血症，PaO2/FiO2<100。

3.临床应用

NO治疗仪，以5PPM为起始剂量，每30分钟增加5PPM，最大不超过30PPM，直到达到稳定效果，撤离每1-2小时降低NO 2-5 PPM,一般降至3PPM后可直接停用。监测方法：治疗期间连续监测血液动力学参数和呼吸参数，以能够产生治疗效果的最低浓度维持应用。毒副作用：高浓度可引起肺损伤，另外，高铁血红蛋白产生造成肺水肿。

对比分析：NO是公认的治疗心脏疾病引起的肺动脉高压，该中心常规对心脏术后肺动脉高压患儿，连接呼吸机进行治疗肺高压，我们没有。该中心，有口服的“西地那非”4mg/ml,用于治疗肺高压，我们有成人用的“西地那非”，是片剂，没有液体“西地那非”。

四、院内感染的防控

呼吸机相关性肺炎（Ventilation Associated Pneumonia, VAP）:防治措施：呼吸机每24小时更换呼吸机过滤器，7天更换呼吸机管道，均是一次性的，由呼吸机中心专职人员具体负责，该中心负责提供全院各种需求、各种类型的呼吸机，并负责消毒、维护保养，定时更换过滤器和管道，因此，在心脏重症监护室，呼吸机通气患儿最长30多天，也没有肺部感染病例。

院内感染：施耐德儿童医学中心对感染控制要求很严格，对医生护士的要求两条：：⑴严格无菌术；⑵手卫生，尤其对手消毒很高，重症监护室只要接触患者，一定先进行手消毒。2017年4月心脏重症监护室4例患儿，血培养检测出CRE（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae）CRE是一种难以治疗的细菌，有超级耐药菌之称，具有高抗生素耐药性。 健康人通常不会得到CRE感染，通常发生在医院，疗养院和其他医疗机构的患者身上，这些细菌的感染是非常难以治疗的，50％以上的感染患者发生死亡，目前没有办法治疗，他们采取隔离措施，2至3周后，治愈，在国内也有类似情况，不知道如何治疗，多例患者死亡。

五、医院信息化技术：

施耐德儿童医院信息化程度相当高，基本与美欧同步，病历中只有化验报告、检查报告、知情同意书，其他均在电脑里，心脏手术患者，通过住院号，可以查看心脏超声影像、胸片、CT、MRI，开医嘱用移动的终端，心脏外科ICU所有呼吸机、监护仪参数均自动记录在电脑里，护士不用写“护理单”，更多时间用于护理患儿，医疗的信息化程度高低，标志着该医疗机构是否是现代化医院。影像医学&核医学（Picture Archive Communications system, PACS），施耐德儿童医学中心的影像中心已实现无胶片化、数字化，并为各科室及临床提供了所有的影像诊断服务，2002年开设的儿科核医学中心在以色列独一无二，两个中心都是全国的转诊中心，并进行其他机构所不能进行的儿科研究

六、医疗改革：

以立法的形式破题“医改”:在1994颁布,1995年实施《 国民健康保险法》《National Health Insurance》｡医保法律实施前,居民是自愿参保,覆盖人群只有50%左右,资金来源不稳,政府负担加重,仍经常负债运行｡1995年政府出台了《国民健康保险法》,使医疗保障制度有了法律保障,很快覆盖到全部以色列居民,根据以色列法律,医疗保险是强制性的,所有以色列公民必须参加,年满18岁居民要按收入比率缴纳健康保险费｡一般来讲,个人每月缴纳医保费占工资收入的4.8%,对收入高的群体设定了封顶线,最多只能缴纳全国平均工资的4倍;职工所在单位按1:1比例缴纳,医疗保险税不论健康状况如何,都享受就医和住院在内的标准化医疗服务,涵盖100%的以色列人口,总的筹资理念是收入高缴费多,收入低缴费少,促进了公平公正,也建立了稳定的筹资机制,以立法的形式来解决医疗保险问题,老百姓医保满意率高达90%以上,值得借鉴｡医保运营根据国家医保法,政府授权独立于各部委的(国家医疗保险机构)统一管理收取全国基本医疗保险基金,会同卫生部门制定统一的医保相关政策｡具体经办服务则委托给4家有资质的医疗保险基金公司,即克拉利特(Clalit)､莱米特(Leumit)､马卡比(Maccab)､梅依奇(Meuheder)基金公司,克拉利特是四家中最大的,是以色列主要的卫生组织,也是世界上最先进的公共卫生协会之一｡施耐德儿童医学中心属于克拉利特(Clalit)管理的医疗机构之一｡

每季度公开基金运行情况，接受国家医疗保险机构、卫生部和公众的监督。公民根据每家公司的服务质量和运行情况决定下一年度选择参加哪个基金公司，公民医保账户可自由“转会”，适应了人口流动的需要。国家医疗保险机构，根据每个基金公司参保人数进行拨款，同时考虑参保人的年龄、性别和居住地址，基金公司参保人中，老年人、已婚孕龄妇女以及居住在城市郊区的人群所占比例高的，拨付基金时给予倾斜。医疗资源的配置以色列有49家综合性医院，2000多个社区诊所。46%的医院属国有，30%属于医保基金经办公司，16%属于非政府组织和一些宗教组织。以色列每千人口医生数是3.3，床位数1.9。主要原因是政府对所有的医疗资源进行严格的控制和布局，最大限度地节约资源。医疗机构层次机构有：初级保健服务，主要是社区门诊，社区门诊主要是为居民提供便宜、便捷的小病、常见病治疗和公共卫生服务。综合医院诊疗服务，主要是指一些大病和疑难杂症。急救医疗服务，以色列各大医院急诊部、紧急医疗服务中心和夜间医疗服务中心提供急救服务。康复医疗服务，主要是由大医院转诊出来的患者，费用由医保和个人共付。

药品管理：以色列医院使用的药品种类约有1500种，药品和医疗器械所占医院支出比例较低，一般为12%，卫生部对所有药品设定了最高销售价格，医院可以与药品企业进行谈判议价。医院不设门诊药房，居民出示的医生处方可在医院或全国医药连锁超市购药。以色列对医生用药监管很严，每位执业医师拥有唯一的代码，其开具的处方在全国医保电子信息系统联网、备查、统计，有效地避免了“大处方” ，根本不存在药品“回扣”。施耐德儿童医学中心，小儿择期心脏手术，在24小时内预防使用抗生素，24小时后绝对不用，除了心脏血管活性药，镇静药和静脉营养药，更没有其它无关用药。医务人员薪酬制度：以色列执业医生整体收入水平比较高，吸引了大批优秀人才从医。医生薪酬一般由政府、医保机构和医生工会协商确定，收入水平是社会平均工资的2倍以上，医院收入中74%用来给医务人员发薪酬，社区高达80%以上。对医生的绩效考核重点与收治患者的严重程度、医疗质量挂钩，而与药品和检查无关。医务人员薪酬制度：以色列执业医生整体收入水平比较高，吸引了大批优秀人才从医。医生薪酬一般由政府、医保机构和医生工会协商确定，收入水平是社会平均工资的2倍以上，医院收入中74%用来给医务人员发薪酬，社区高达80%以上。对医生的绩效考核重点与收治患者的严重程度、医疗质量挂钩，而与药品和检查无关。

七、医患关系：

可以说：“和谐友好”，至少我在施耐德儿童医院亲眼所见是这样的，根本原因医生不用跟患者谈费用问题，医生要做的是尊重病人的知情权，所有操作都告知患者或家属，并签字为证,严格按医疗流程进行,医护人员像照顾家人一样,是用“爱心”照顾每一个患儿,在施耐德儿童医院我没有看到任何“贫富、种族”歧视现象，均一视同仁。

八、分级诊疗制度：

以色列对患者就医流向进行严格的管控。医保制度建立后，就通过支付制度改革引导病人到社区首诊，首先看家庭医生，如家庭医生认为有必要到上级医院就诊，会为病人出具推荐信，没有家庭医生的推荐信，病人是不能到大型医院就诊的。危重疑难病人在大医院诊治后必须转到社区继续康复治疗。这种严格的转诊制度和有序的病人流向，避免了社区门诊门可罗雀，大医院人满为患的弊病。由此看，医保在推进以色列分级诊疗制度建设中发挥了关键性作用。以色列分级诊疗制度有很好的基础。依靠家庭医生，以色列全国有10000名家庭医生，平均700人就有1名家庭医生，以色列全国医生14.6万人，57%在医院，28%在社区诊所。以色列大医院有许多兼职专科医生，与基层社区卫生服务机构签订服务合同获得额外报酬，其收入都高于全职医生。所以，医生大都愿意到社区服务，但兼职医生的条件要求也很高，不是每个人都有资格。

九、以色列医学教育：

以色列共有4所医科院校：希伯来大学医学院、特拉维夫大学医学院、海法大学医学院、本古里安大学医学院，还有两所牙科专科学校，药理学专业学校，20所护士学校。以色列医学生培养是非常严格的，完成四年制大学本科后才能进入医学院校学习，学制为七年；毕业后拿到执业医师资格证书还需通过临床专科考试。一般来说，一名医学毕业生获得独立执业资格，都得在35岁以后，有的甚至40多岁。重视家庭医生培养，每所医学院校都设家庭医生专业。大学毕业后，如想成为家庭医生，还要经过四年的住院医生培训，经两次考试合格后才能获得家庭医生行医执照。注重医学实践。以色列医学生在校学习七年，有三年临床见习，一年临床实习。以色列建有世界上最好的MSR（Israel Center for Medical Simulation）医学模拟中心，含盖许多临床专业，甚至CT，可以模拟训练，这种培养方式，确保了每一位医学生几乎按照一个标准进行教育，保证了医生队伍整体素质。

回国工作计划：

1、结合医院的十三五发展规划，在小儿、婴幼儿、新生儿开展先天性心脏病外科手术，我们心脏大血管外科应该进行亚专业建设，专门有人在小儿、婴幼儿、新生儿先心病进行培养发展，根据SCMC的流程和要求，整合资源，心脏病学与胸心外科为一个团队，术前能明确诊断，也就是复杂先天性心脏病必须经过心导管造影，才能把小儿、婴幼儿、新生儿先心病的外科治疗工作开展起来。

2、ECOM的开展：我们心脏外科、灌注师、ICU都有多年的心脏外科手术的经验，特别是心脏移植的经验，只要有ECOM设备，开展ECOM没有很大困难，费用支付项目没有，要解决才行。

3、术中经食道超声（TEE），在SCMC常规开展，因多种原因，我们一直没有开展，对保证手术的可靠性，提高治疗水平帮助很大，ICU也应该配超声诊断仪，应用领域十分广泛，“以病人为中心，提高医疗服务质量”才能真正落实，回国后争取落实。

4、一氧化氮治疗手术后肺高压，这项技术难度不大，只要购买一点设备，解决一氧化氮来源和供应就可以。

5、院内感控问题：无菌观念和手卫生，通过学习和所见所闻，非常重要，感控的管理，如：ICU呼吸机相关性肺炎的预防，中心静脉导管的感染预防，合理的抗生素的使用，需要全体医护人员的参与，才能把院内感染降下来。

6、关于医学教育、医改、住院医师规范化培养，以色列有很多值得我们学习和借鉴的地方。

7、 我们医院信息化建设，在我省算领先，但与以色列SCMC相比差距巨大，如何把设备信息，如：呼吸机、监护仪、麻醉机、体外循环机的参数均能连接到医院的局域网上，护理、治疗均能看趋势图，影像检查无胶片化，真正成为一家现代化的医疗机构。

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