多学科协作 (MDT) 与临床路径及 DRG 收付费对接绩效管理模式研究

面对目前新医改新政策新环境，重点推动临床路径和DRGs付费制度改革，作为未来医学多学科协作（MDT）模式，如何与现有政策衔接，对接目前绩效管理，值得研究和探讨。

一、DRGs与临床路径国办发[2015]38号文件，明确提出深化医保支付方式改革，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。

2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。

1、DRGs付费制度DRGs（DiagnosisRelatedGroups）

诊断相关疾病组的主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（Diagnostic Related Group,DRG）中。在DRGs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革，对医院开展服务绩效等相关评价。

DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式

二、多学科协作MDT对临床路径和DRGs的影响研究

MDT虽然说充分体现了以患者为中心，但是如果控制不当，因为包括了预防性治疗容易产生过度治疗，导致治疗费用增加，与目前的医保付费政策衔接有障碍，医保支付制度大部分采取总额预算、项目付费、病种付费等综合方式，主要限制次均病人费用，导致患者一次性治疗费用成本过高，如果医保不能满足MDT支付，直接影响MDT的开展。MDT考虑病人特征、并发症与合并症，如果衔接沟通不好，绩效设计不到位，可能导致过高的管理成本。

（1）很多情况下,同一病人具有多个诊断,需要多学科的支持配合，不同的主要诊断会将病人划分到不同的组别，由于DRGs分组会直接影响支付的费用，根据疾病的诊断等级不一样，所有包括的医疗服务包也不一样，当然费用也不一样。

（2）DRGs是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础,因此,对于任一医院,其DRGs价格有可能高于实际成本,也可能低于实际成本。会容易造成医院和医生的逆向选择，促使医院不愿接收重症病人,将重症病人推给其他医疗机构,实现经济上的平衡。

（3）DRGs付费次均费用控制，会抑制医院和医生的医疗技术创新，以及预防为主的正常应用，进而影响医疗服务能力提高。

（4）临床路径不适用于MDT模式，一个患者在住院期间，由于并发多种疾病，需要多学科协作，不便于开展和使用临川路径。

（5）医保部门武断确定支付标准，不与医院协商，不考虑DRGs病种实际医疗成本，不能充分考虑医务人员医疗价值。

三、 多学科协作(MDT)与临床路径及DRGs的绩效管理模式

多学科协作（MDT）模式，医院绩效管理需要与医保支付政策相关，不但需要考虑以病人满意为中心，还要考虑医院成本投入，所以需要对接医保支付政策，进行精细化的成本分析，设计合理的绩效管理办法。

（1）按照大病设计医疗流程规范

成立大病种的多学科协作组织，制定病种的医疗规范流程，合理评估多学科小组合理的工作量是前提，使之成为诊疗过程中的指导原则。

（2）与医保部门沟通

医院提供多学科协作（MDT）模式，其实是对医保基金的节约，一次性治疗，防止多次治疗造成的医疗费用增加，积极与医保部门沟通确认重点学科大病多学科协作(MDT)支付制度，确保医院成本可控。

（3）与患者沟通

在医保部门支付政策一定的条件下，进行患者病情评估，征求患者意见，在病人经济可承受能力范围内，提供多学科协作（MDT）诊疗服务，评估沟通个人费用负担水平，作为医保不能支付的经济补偿。

（4）成本核算

综合考虑多学科协作科室，以主诊科室为基础，按照患者为单元进行成本核算，测算患者对医院经济贡献度，实行双百制成本核算方式对协作科室收入及投入进行成本核算。

（5）绩效分配

按照医院绩效管理办法实施绩效考核，按照MDT结合医保费用支付，结合每个患者经济贡献度，结合各协作科室的工作量、风险等综合因素计算分配系数，最后由主诊科室分配绩效。

参考文献：

秦永方《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社