多学科诊疗模式下的绩效管理探讨

2017

10/26

秦永方

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目前我国医院绩效核算建立在科室核算的基础上，体现的是疾病为中心诊疗模式，以患者为中心不能真正体现，多学科诊疗模式（简称MDT）是未来医学发展趋势，对医院绩效核算和分配提出了较大的挑战。

一、目前科室管理体制与绩效核算

目前传统治疗模式中，患者的治疗方案受到最先就诊的科室或接诊医生的影响，这种情况与我国医院目前分科体制有关，同一患者从诊断到治疗可能经历多个科室，每到一个科室又要重新制订适合本科室的治疗方案，重复检查，耗时费神不说，还可能因此延误病情。体现的是以治疗为中心。

关键是与科室绩效工资核算直接关联，从患者角度来说是看病，但是从科室的角度来说，在看病的同时，还需要科室员工的绩效，所以导致最先接诊的科室，重点治疗本科专业疾病，对于其他并发症并不专业，如果转给相关科室，本科室的绩效受到影响，关注的是以经济为中心。

由于以疾病为中心，由于科室各自关注绩效，人为的割裂了患者的就医感受，导致患者满意度不高，医患冲突频发。

二、MDT诊疗模式多学科协作（Multi-Disciplinary Team，简称MDT），是国际医疗领域一种领先的诊疗模式，由多学科专家共同讨论为患者制定个性化诊疗方案，尤其适用于肿瘤等疾病的诊疗。

美国约翰斯·霍普金斯医院(Johns Hopkins)、梅约诊所(Mayo Clinic)等国际著名医疗机构率先开展了胰腺疾病MDT，数据显示，胰腺MDT为18.7%的胰腺癌患者修改了病理分期，约1/4的患者修改了初始治疗方案。过去可切除胰腺癌患者的5年平均生存率为10%～18%，在MDT模式下，因获得更准确的病理分期评估、标准化的手术治疗方案和放化疗方案，5年生存率提高到27%。MDT简单说，就是内科、外科、放疗科等多个学科的医生，针对同一个患者，互相协商，共同制定治疗方案，体现的是以患者为中心，而非以疾病为中心，主要应用于肿瘤患者，在我国已经得到了广大肿瘤学医生的认可。

MDT诊疗模式，患者面对的就不仅仅是一个接诊医生，而是一个诊疗专家团队，由多学科专家共同参与组成各MDT工作组，具备互动、协同、沟通、快速、优化等特点。一般情况下，MDT工作流程：

第一步：针对某个或几个肿瘤疾患，在参照通用病种诊疗规范或指南的前提下，通过MDT的方式，建立一套符合医院实际情况的标准化治疗模式与程序，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的目的。

第二步：遴选多学科专家进入MDT工作组，以由专家共同参与的病例讨论会为中心，针对某个或几个肿瘤疾患，通过召开定期、定时、定址的会议，相关专业专家共同查看病人和相关临床资料，提出诊疗意见，制定最佳治疗方案。

第三步：每期病例讨论会前，主持科室应将病例摘要、病程变化时间表、问题、专题讲座等内容提前一周报医务科，由医务科协调相关MDT工作组成员准时参加讨论会，会议地点设在主持科室的医生办公室。

MDT模式使多个专业的医学专家通过具体病例进行会诊和讨论，可以促进不同学科间的交流和了解，既能保障最佳治疗方案的制定和实施，又有利于临床研究和基础科研的开展；特别是通过参加MDT讨论，对于医生能够加快知识更新，取长补短,使自己业务水平不断提高，做到面对患者时有据可依，治疗有把握；提高医院整体治疗水平，大大提高了患者满意度。

三、MDT与医保政策

MDT虽然说充分体现了以患者为中心，但是如果控制不当，因为包括了预防性治疗容易产生过度治疗，导致治疗费用增加，与目前的医保付费政策衔接有障碍，医保支付制度大部分采取总额预算、项目付费、病种付费等综合方式，主要限制次均病人费用，导致患者一次性治疗费用成本过高，与医保沟通成本较大。

同时患者的经济承受也制约了MDT，如果医保不能满足MDT支付，更多的费用需要患者承担，此时患者的经济承受力直接影响MDT的开展。

四、MDT与绩效管理框架探讨

鉴于目前医院绩效依然是科室绩效核算为基础，制约了MDT的开展，为了加快重大疾病MDT的推广和应用，充分体现以患者为中心，绩效政策需要配套与跟进。

1、评价多学科风险价值

对参加MDT多学科进行学科风险价值评价，计算多学科风险价值系数。

2、评价多学科诊疗工作量

对参加MDT多学科诊疗工作量统计，包括会诊次数、讨论时间等，评价各学科的工作量比重。

3、建立患者为中心的成本核算制度

以患者为中心，按照住院所在科室进行成本核算，按照患者统计收入，核算患者对医院经济贡献度。

4、加强绩效考核