公立医院“撤并改”趋势势不可挡

国资发改革【2017】134号《关于国有企业办教育医疗机构深化改革的指导意见》（以下简称《意见》）文件指出，截止二零一八年十二月前，全国的国有企业医院基本完成撤、并、改工作。标志着企业医院“撤并改”正式启动，其实在文件未发布以前，很多的企业医院改制已经完成。伴随着企业医院的“撤并改”，一些地方的公立医院也进入了改制的大潮。

1、政府举办医院有上限

区域卫生规划，是政府对卫生事业发展进行宏观调控的主要手段，它以满足区域内的全体居民的基本卫生服务需求为目标，对医疗机构、人员、床位、设备、经费等进行调控，形成区域卫生的整体发展。

国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发〔2015〕14号以下简称《规划纲要》)明确提出：到2020年，每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张，其中，医院床位数4.8张，基层医疗卫生机构床位数1.2张。在医院床位中，公立医院床位数3.3张，按照每千常住人口不低于1.5张为社会办医院预留规划空间。在县级区域依据常住人口数，原则上设置1个县办综合医院和1个县办中医类医院（含中医、中西医结合、民族医等，下同）。中医类资源缺乏，难以设置中医类医院的县可在县办综合医院设置中医科或民族医科室。民族地区、民族自治地方的县级区域优先设立民族医医院。50万人口以上的县可适当增加公立医院数量。

《规划纲要》明确设定了政府举办公立医院的上限，政府集中精力财务物力确保提供基本医疗卫生服务，保证公立医院的公益性。目前情况下，许多地方公立医院资源相对过剩，财政投入“撒胡椒面”，谁也吃不饱，谁也吃不好，恶性竞争，以收入驱动为导向，导致公立医院过分趋利性，偏失公立医院公益性目标，看病贵问题突出，引发社会不满。

国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确要求：

从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。严禁公立医院举债建设和超标准装修。按照区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理把控公立医院数量、布局和结构，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，扩大卫生资源总量。字里行间可以看出，政府对公立医院数量和规模实行严格限制，鼓励引导非政府确保的二级医院改制，鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将部分城市二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构。

近日，国家卫计委和国家中医药管理局下发了《关于在公立医院综合改革中依法切实做好公立中医医院设置有关要求的通知》（下文简称《通知》）强调，中医药法明确规定，县级以上人民政府应当将中医医疗机构建设纳入医疗机构设置规划，举办规模适宜的中医医疗机构。《中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）》等文件也明确要求，已经设置的中医医院，不得无故合并、撤销或者改变其中医医疗性质；原则上政府举办的中医医院不进行改制。《通知》指出，近期个别地区出现了不同形式的撤销、合并、改制公立中医医院的现象，不同程度地改变了公立中医医院的机构设置、人员编制、功能定位及其独立运营发展权利。

2、鼓励社会办医“抢滩布点”

国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。

起始于2009年的新医改，中发〔2009〕6号《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。

国办发〔2010〕58号国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门《于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》指出：坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，加快形成多元化办医格局，是医药卫生体制改革的基本原则和方向。

国发〔2013〕40号《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》明确要求：建立公开、透明、平等、规范的健康服务业准入制度，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放，并不断扩大开放领域；简化对康复医院、老年病医院、儿童医院、护理院等紧缺型医疗机构的立项、开办、执业资格、医保定点等审批手续。研究取消不合理的前置审批事项。放宽对营利性医院的数量、规模、布局以及大型医用设备配置的限制。

国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出：落实支持和引导社会资本办医政策。

国办发〔2015〕45号《院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》指出：控制公立医院规模，规范公立医院改制。按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间。 

国发〔2016〕77号《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》指出：社会办医加快发展。个体诊所设置不受规划布局限制。优先支持举办非营利性医疗机构，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。放宽社会力量举办医疗机构的服务领域要求，支持社会力量以多种形式参与健康服务。发展专业性医院管理集团，推动社会力量办医疗机构上水平发展。

中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》明确提出：优化多元办医格局。进一步优化政策环境，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，推进和实现非营利性民营医院与公立医院同等待遇。鼓励医师利用业余时间、退休医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室。个体诊所设置不受规划布局限制。破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒。

国发〔2016〕78号《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》指出：加快形成多元办医格局。持续开展健康领域大众创业、万众创新。鼓励社会力量兴办健康服务业，扩大健康服务相关支撑产业规模，优化健康服务业发展环境。

国办发〔2017〕44号《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》指出：目标任务。到2020年，社会力量办医能力明显增强，医疗技术、服务品质、品牌美誉度显著提高，专业人才、健康保险、医药技术等支撑进一步夯实，行业发展环境全面优化。打造一大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构，形成若干具有影响力的特色健康服务产业集聚区，服务供给基本满足国内需求，逐步形成多层次多样化医疗服务新格局。

3、现代医院管理制度“立柱架梁”

公立医院综合改革作为深化医药卫生体制改革的重中之重、难中之难，现代医院管理制度是基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。是由形成框架转向制度建设的顶层设计，对于处理好医院和政府关系，实现政事分开、管办分开，充分释放医院活力，更好地满足人民群众看病就医需求，实现医院治理体系和治理能力现代化，推进健康中国建设都具有十分重要的意义。

国办发〔2017〕67号《建现代医院管理制度的指导意见》明确提出：制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，严禁举债建设和豪华装修，对超出规模标准的要逐步压缩床位。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过10%。厘清了政府对公立医院的举办和监管职能清单，梳理了医院经营管理自主权清单。

4、公立医院“撤并改”是大趋势

通过政策背景分析，可以预计公立医院“撤并改”是大趋势，政府财力也是有限性，必须集中精力办好基本医疗，放开剩余的公立医院，公立医院改制遇阻案例屡见不鲜。

（1）华润医疗收购吉林大学第四医院

华润医疗在收购吉林大学第四医院（下称吉大四院）中遇阻，吉大四院各科代表要求在本单位改制过程中获得知情权、参与权和投票权，并明确表示“拒绝华润收购，拒绝医院企业化”，希望医院并入吉林大学而非华润医疗。

（2）娄底市第一人民医院改制

2016年7月，娄底市第一人民医院职工贴出《关于请求停止娄底市第一人民医院招商引资、混合所有制创三甲的联名信》，96.62％的医院职工反对医院改制，认为改制全程未公开透明，职工权益无法保证。

（3）萧山四院员工罢工反对改制

2015年9月24日，杭州市萧山区第四人民医院（下称萧山四院）与台湾中国医药大学附设医院签订意向合作协议，将非营利性医院转变为盈利性的医院。同年12月5日，萧山四院医护人员罢工，拉出“坚决反对转制 坚守公立医院”“医院不是血工厂 还大江东良好就医环境”的横幅，以抗议医院“改制”。

（4）商洛市第二人民医院改制受阻

商洛市第二人民医院数十名医护人员聚集在行政办公楼前，集体“罢工”维权，要求医院领导就绩效改革等事项逐一说明。

（5）汕尾医院改制 八成以上职工赞成

2015年1月，汕尾市政府正式将三所市直属公立医院（汕尾市人民医院、妇幼保健院和第三人民医院），交给了中信集团全资子公司中信医疗，但这些医院非营利性的性质依然不变。

（6）昆明市儿童医院成改制

从2012年4月12日华润医疗与昆明市卫生局签署股份制合作协议至今，昆明市儿童医院从外到内一直在不断变化。

（7）兴宁市第二人民医院改制

2014年，兴宁市鸿源集团，收购兴宁市第二人民医院，公立医院转制民营医院，打破公立医院的一家独大垄断地位，让医院系统引进市场竞争机制，对提高医院质地与服务质量有深远意义与影响。

5、公立医院改制阻力何在

公立医院改制是一项复杂的系统工程，虽然改制遇到阻力，但是毫无疑问，公立医院改制浪潮难挡。

未来公立医院的改革方向可能有两条道路，一条是变成完全的公益性医院承担基本的公共卫生服务；另一条则是引入更多民营资本，逐渐趋于市场化。

国家卫计委和国家统计局先后发布统计数据显示，2016年，全国公立医院又减少了400多个，民营医院反而大增近2000个。国家统计局发布《2016年国民经济和社会发展统计公报》。公报显示，截止2016年年末，全国共有医院2.9万个，其中公立医院1.3万个，民营医院1.6万个。为何出现改制的巨大阻力？原因何在？

（1）公立医院编制的“铁饭碗”没有打破

“编制”是各级财政部门拟定财政预算和核拨经费的主要依据。医院有编制，财政才给医院拨款：医院没编制，财政就不给医院拨款。吃皇粮身份，谁也不愿意都掉这个金饭碗，改制要改取消医院行政级别，取消医院事业编制，无疑是向一些人员的既得利益开刀，肯定会遇到很多困难和问题。

（2）公立医院的优势地位垄断没有打破

由于目前医保政策、科研教学等方面，公立医院相对的垄断优势依在，职工在国字号的医院身份地位有优越感，同时还可以分享公立医院管理不到位的弊端，药品、耗材、红包等灰色利益链条成为“寻租”的避风港湾，民营医院不一样，这些收入都是限制的，通过提高名义工资提高。

（3）通过反对提高博弈能力

公立医院一些职工实际上是支持改制的，但是通过反对改制，最大化地争取个人利益最大化，获得投资方和政府的承诺保障。但也存在利益相关人完全反对，担心自己的利益受到损失而反对。

(4)对公立医院的情感因素使然

公立医院的职工，长期在公立医院工作，甚至举家都在公立医院工作，对公立医院有着深厚的感情，特别希望职业稳定感，不希望被改制，是完全可以理解的。

(5)社会办医的诚信及平台没有搭建好

一提到私立医院，人们的公信力大减，公立医院的稳定性较好，社会办医的市场机制，淘汰率较高，长期在公立医院混日月的一些职工旱涝保丰收，到了社会办医机构就很难混饭，

担心个人经济利益和收入稳定性、工作岗位被调整和改制后个人的社会地位下降等因素。观念文化认同问题，不适应新单位的文化和对编制的偏好等等。