治理数据先从了解它开始（中）

上回书说到了标准的问题，第一个事例是操作员信息录入时是否应该有标准的问题，第二个事例是标准更新没有延续性的问题。这两个问题其实可以延伸到很多的场景，比如病案首页中的第61个必填项职业和第50个必填项医疗付费方式的录入问题，也不一定会有标准。这么说可能很多老师们会有不同的意见，至少说这两个指标需要填写的内容相对较为简单，可以通过做一些自动转换的规则来完成啊。那么今天我们主要来说说这些转换规则也就是映射的问题。

简单的映射还是可以忍受的

事例1：医疗付费方式

在《住院病案首页部分项目填写说明》（以下简称“说明”）中针对医疗付费方式有着明确的说明，其分为：

1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。一般医院的HIS系统会采用映射的方式处理，根据患者的“缴费类别”或“身份”与医疗付费方式建立一个对照表，让患者就医登记时系统自动完成这个必填项的填写工作。
在真实的过程中会存在以下的问题：
第一，对于贫困救助这个方式，现在已经很难获得，因为部分类似于低保救助的补偿机制已经纳入了社保体系，患者结算时部分费用由救助基金专项支出。这样的一个即为城镇居民基本医疗保险又是贫困救助对象的话让医院如何完成填写呢？其实商业医疗保险也和很多支付方式重复。这里我们姑且认为应该填写的是主要的医疗支付方式吧。
第二，在就医的患者当中，有一些是享受干诊待遇的，就是说他们也按比例支付少部分医疗费用，既不是全公费也不是全自费，还不属于基本医疗保险和新农合的范畴。那么我们应该把这类人群算到“8.其他社会保险”解释说明的“等”字里面？还是应该直接算到“9.其他”当中呢？

这两个问题我一直没搞清楚，还请各位老师指点迷津。

事例2：职业

在“说明”中针对职业也有着明确的说明，按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。这类的信息一般情况下医院会采用让患者在登记前手工填写一张纸质的单子上面有这些类似的信息，然后再由操作员录入到系统中；或者利用医疗保险给出的医疗待遇类别与职业建立起映射关系，以某市基本医疗保险所涵盖的医疗待遇类别为例，其包括：在职、在职农民工、退休、未成年人、中小学生、成年人、老年人、大学生、生育男职工配偶、离休、老红军、一至六级伤残军人、医疗照顾人员、学龄前儿童、其他。各位自己建立一下以上两部分的映射关系吧。

这时候，我们发现如此简单的患者信息，在通过映射之后都存在着一些瑕疵，那么我们再说说哪些更为复杂的映射吧。

复杂的映射要比美丽图表还可怕

事例3、疾病编码与手术及操作编码

在“说明”中针对这两项内容也做了解释，疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。这里呢我们先不谈“全国统一”这几个字，这个会在事例4中阐述，我们先说说对于编码工作医院的做法吧，一般情况下有两种模式：第一种是医院自己按医生的需求细化了ICD-10编码和ICD-9-CM-3编码，再细化的过程中建立起对应关系并完成映射，让临床医生在患者出院前完成病案首页诊断及编码的录入后，病案编码员进行审核；第二种方法是医生仅填写诊断及手术的名称或者叫描述信息，而后病案编码员统一进行编码；那么第二种方法就是一个复杂的映射过程，这个过程完全依赖于编码员自身经验所形成的规则来完成映射，对于不同年资、不同水平、不同责任心的编码员来说，除了要从患者诊疗经过中的病程、医嘱、手术、辅助诊查结果等信息中找到主要诊断、其他诊断、手术及操作的证据以外，还要给他定义到一个唯一的ICD-10编码和ICD-9-CM-3编码当中，这种质量上的差别可想而知。毕竟目前我们医院所用的病案编目系统在对编码的定义上都没有留给编码员录入编码依据之类的地方。这种主观的映射让我们无法溯源。

事例4、有没有人能告诉我啥叫“全国统一”

刚才在事例3中提到的，我们可以将它理解为医院内部的行为，编码质量的好坏毕竟是医院内部的事情，而且也没人会去进行核查或者说很多医院之前也没办法进行核查，毕竟病案编码员已经最权威了。但是在当下一个DRGs被热议的年代，这种核查就有了办法，当然随之而来的问题也就出现了。到底ICD在全国统一之下有多少个版本呢？我通过OMAHA官网的术语服务平台（http://term.omaha.org.cn/）和其微信小程序进行了查询，我看到的结果是这样的，仅其收录ICD-10就包括：《疾病分类与代码》(GBT-14396-2016) 国家标准、《疾病分类与代码（修订版）》全国1.3版、北京临床版V6.01、2013年上海市ICD-10更新版、全国版RC020-ICD-10诊断编码、北京版RC020-ICD-10诊断编码等八个版本；其收录的ICD-9-CM-3就包括了：手术操作分类与代码（全国2017版）、北京临床版ICD-9-CM-3 V6.01、北京版RC022-ICD-9手术编码、广东省ICD-9-CM-3手术与操作代码（2016版）四个版本。我相信其收录的各版本是有代表性的，也一定是不全面的，毕竟军队医院和很多地区的医疗保险类机构都在使用自己在全国统一”上扩展了的ICD-10和ICD-9-CM-3，铁路集团类的企业所使用的编码更是五花八门。上级主管部门无论是为了医疗质量、为了绩效、为了基金拨付、为了流调还是为了啥，他们都需要首页中编码类的信息，那么医院就会去针对各种主管部门执行的不同种类的ICD-10和ICD-9-CM-3与医院自己的ICD-10和ICD-9-CM-3进行映射（毕竟医院不会针对不同的编码规则针对一份首页进行多次编码）。经历过ICD-9升级到ICD-10的老师们都应该记得，为保证正确查询到历史病历，在ICD-9和ICD-10之间进行映射的痛苦经历。可想而知在不同类型的ICD-10之间是否能够完成映射呢？多对少的时候容易，少对多的时候质量就大打折扣。前段时间我们准备完成将军队版本的ICD与北京临床V6.01版进行映射，我们以2016年诊断编码数据为基础，邀请了驻地其他军队医院的病案编码员和各学科的临床专家一起，历时数月映射完毕之后，大家均认为这种映射存在着太多的不确定性，以至于此项工作暂时告一段落。

映射只是一个手段，且是一个没有办法的办法，映射过程大多数情况下是以人的意志为转移的，特别是复杂的映射关系出现的时候，这些数据的原始信息本来很有价值，可是被映射之后的数据又代表了多少的真实呢？大数据的时代，我们真不用关心数据质量了吗？

欲知后事如何，且听下回分解。

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