第62篇海外研修报告《德国学习》

德国学习

成都医学院第一附属医院心内科 李璐

专科医生赴德国进修学习报告 第十三期

2017年春节假期刚过，我接到了医院人事科的电话，告诉我已经通过了国际应急管理委员会医学委员会（TEMC）的英语面试，问我是否愿意到德国进修学习三个月。这是我期盼已久的一次学习机会。就这样，从2017年3月到2017年6月，这三个月时间里，在成都医学院第一附属医院领导和四川省卫计委的支持下，国际应急管理委员会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会(BHGF)的协调帮助下，自学医以来的愿望成真——到那些制定指南、专家共识的发源地去看看，看看外国医生是怎么工作的，他们的理念和国内又有什么不同。

从北京飞到慕尼黑，转机到帕特伯恩，在那里，我们得到了旅居德国的殷博士一家人的热情接待，坐着大巴车，一路赞叹着德国纯净的空气，湛蓝的天空，清清的草地和路边茂密高大的植被，我们一行10人来到德国北威州代特莫尔德市的利帕医院，我在那里的心脏中心了解到德国先进的社会保障制度，学习了心脏中心各种先进的理念和技术。开阔了眼界，达到了我此次来德国的愿望。

到利帕医院的第一个工作日是参加院长对我们一行10名学员的接待会，院长给我们详细介绍了德国的医疗情况：德国的医疗产业化已经非常成熟，在德国每8个人中就有1个人从事和医疗相关的工作。和我们熟知的那样，德国的社会保障制度已经非常完善，全民医保。个人医疗保险是从公民收入中扣除，收入高的会多扣，收入低的医疗保险有政府补贴。也有5%的民众会选择私人保险公司，虽然保险费高，但看诊时可以享受高端医疗，指定医生，私人病房，康复治疗会覆盖更多一点。在保险公司和政府的共同推动下，德国还引进了澳大利亚的单病种付费制度和临床路径。这也是我们国内正在推行和试点的方向，虽然作为临床医生，在改革开始时会遇到各种各样的困难和意外，但看到德国医疗机构已经将其运作的非常流畅，我相信这会是我国将来医保付费制度的主要方式，因此不仅仅是医生需要来到西方发达国家学习医疗技术，国内的医院管理部门和医保相关部门都能来这里学到先进的理念和管理办法。

在德国，医生的收入不是主要来自于医院，而是由医生工会付钱给医生。有先进的医疗保险制度，没有经济上的压力，也不像国内的医生总是担心病人欠费，德国医生能全身心投入到临床医疗工作中，这是最让人羡慕的。

利帕医院是汉诺威大学的附属医院，这里的心脏中心接受来自各个社区的全科医生介绍，需要做进一步有创检查或者治疗的患者。心脏中心包括了病房、心电图室、心脏彩超室和介入中心。介入中心有两个导管室，一大一小，小导管室设在地下一层，靠近急诊科救护车通道，急性心肌梗塞的介入治疗都在这里完成。大导管室里不仅能做介入手术，还有两张病床。病床上除了躺着等待手术的患者和术后待推回病房的患者以外，还有一个重要的作用是进行房颤患者的电除颤治疗。一个专科护士和一个住院医师有条不紊的为每个需要除颤的患者进行静脉麻醉后，充电、放电、检查心律，除颤成功后即唤醒患者，推回病房观察。介入中心年手术量2500例，其中冠脉介入治疗1000例，其余包括了各种类型的心脏起搏器植入，如普通单双腔起搏器、CRTD、CRTP、ICD和埋藏式心电记录仪；心内电生理检查和射频消融手术每天有2-4台。外周血管造影检查和介入治疗也由心内科医生进行。同时也开展了TAVI手术。2016年起，中心的DR.Hartel获得了MitralClip(二尖瓣钳夹术)的培训合格认证，到我们离开为止，中心已经开展了20多台手术，并顺利的通过了上级部门的定期检查。

（我和手术技术超棒的Dr.Hartel合影）

DrHartel获得了欧洲和德国非常多的认证，介入中心的墙壁上能看到他的MitralClip植入许可，TAVI培训合格证等等。在心脏超声室有时候能碰到他亲自给病人做检查。我好奇的问那是不是他的VIP病人，DrHartel告诉我说，由于超声在TAVI和MitralClip的重要性，他必须对超声非常熟悉，因此一有空他就会来这里。

中心的主任是Professor.DrGielen,我和来自山东的李留东主任受到他非常多的关照。每台Professor.DrGielen亲自参加的手术或者需要他来指导的高难度手术后，他都会一边脱着铅衣，一边详细给我们分析患者的检查结果，诊断思路，下一步治疗方案，也会询问我们国内介入治疗的细节。同时告诉我们德国人非常遵循欧洲指南，很多中国国内已经开展运用的新药和新技术，在德国一定要有指南的高级别推荐，中心才考虑开始采用。

（李留东主任与我和Professor.Dr Gielen的合影留念）

心脏中心每天的手术安排板上都满满的排着各类介入检查和手术，刚到那里时我老担心他们会不会一直做到深夜，后来才发现，德国人非常遵循上下班时间，今天做不完的择期手术可以推迟到第二天。午餐时间，轮班的护士会洗手上台，把还在台上的护士换下来吃饭休息。想起国内的同事们常常手术加班到深夜，午餐更不用提，有时候两三点才能下台吃冷饭，心中感慨万千。

利帕医院心脏中心的手术量远超国内一般三甲医院，但整个中心和利帕医院一样，看起来冷冷清清，安安静静。等候区的病人要么呼呼大睡，要么安静的喝着护士给的水，我从旁边经过，他们还会友好的和我打招呼，或者告诉我他因为什么症状来这里检查。病历上的手术同意书是患者本人签字，遇到紧急情况时，医护人员的抢救按部就班，不见如国内般家属在门口哭闹喊叫，也不需要每下一步操作都需要家属的签字同意。

（患者手术同意书上的手术示意图，经许可拍摄）

MitralClip（二尖瓣钳夹术）是中心去年经认证后新开展的手术，手术量和技术在德国乃至欧洲都排名靠前，Professor.DrGielen和DrHartel对此也非常自豪。我们有幸参观了数台MitralClip手术，确实如DrHartel所说，这是一个需要Teamwork的手术，患者全麻，插有创呼吸机，在麻醉医生的监护下，经食道超声医生全程经食道超声探头检测钳夹位置，以及技术支持的指导，大导管室里站满了人，DrHartel曾经最快用了2个小时就顺利完成了手术。随着全球、包括中国的人口老龄化，退行性心瓣膜病患者量逐渐增长，患者的高龄会影响外科开胸手术的预后，因此TAVI、MitralClip都会是国内介入治疗的新趋势。特别有意思的是，我曾参观过的一台MitralClip手术患者，术前还曾因发急性左心衰暂停一次手术，而术后第三天，我就看见老奶奶潇洒的在医院大堂里散步了。

短暂的三个月，在德国看到了太多新技术，新器械。学习了很多先进的理念。收获满满，却还有遗憾，遗憾没能上台，遗憾时间太短，遗憾德语不佳，沟通还欠缺。更多的是想快点回国，把所见所闻所想分享给医院的同事和朋友们，学习发达国家的优秀之处，弥补平时在工作中的不足。

再次感谢医院领导和国际应急管理委员会医学委员会（TEMC）及北京华通国康公益基金会（BHGF）给予我这次德国进修机会。