【患者安全】领导在提升患者安全中的作用

【背景】

大多数医疗卫生机构仍在努力实现机构组织的高可靠性，即在快速变化的环境中不仅持续提供高质量的医疗照护，同时具有尽量减小不良事件发生的能力。在安全“尖端与钝端”模型中，医疗机构中处于“尖端”的一线工作人员是最有可能辨别危险情况并解决系统缺陷的。传统上，领导的概念指一个组织的高层，但一线工作人员及其主管在扮演变革者和促进以患者为中心的医疗照护中发挥了至关重要的领导作用。随着安全领域的发展，越来越认可领导层通过建立安全文化、响应患者和员工关切问题、支持改善安全和监测工作进展等措施来发挥在确定安全优先级方面的作用。各种方法学的研究都不约而同地证明了领导行为与患者安全的相关性，并着手阐明促进和阻碍安全工作的关键组织行为和结构。

本文讨论领导在改善患者安全方面的作用：

【医院领导在医疗质量与安全活动中的历史性地位】

在美国，几乎所有医院都是由董事会监管的，其职责包括（但不限于）制定机构使命和关键目标，确保财务运行可行性，监测和评估高级医疗管理人员的绩效，确保组织符合服务社区的需求，确保机构提供医疗照护的质量和安全。然而，一直以来，医院董事会在评估和提高质量和安全方面发挥相对较少的作用。正如2010年的一篇评论文章所述那样，董事会成员历来都是社区的领导者，基本上都是医学的门外汉，通常缺乏知识去解释医疗照护质量和安全的复杂数据。还有就是，大多数医生并非医院直接聘用，所以董事会在处理执业医师范围内的质量问题时显得能力有限。

令人惊讶的是，尽管医疗机构对其提供的医疗照护质量和安全负有责任，但直到最近，美国大多数医院的董事会、执行官员和医务人员中的领导对于发现和解决安全问题仍相对较少。2010年对700多家医院董事会主席的调查发现，只有少数人将提高医疗照护质量作为董事会前两位的优先事项之一，而且很少有董事会主席接受过质量或安全的直接培训。不过这种情况正在发生变化，这是由于领导参与质量安全活动后所产生的后果数据推动的，以及对质量和安全的重视程度所引起的。今天，我们看到，在组织层面上，我们正朝着对质量和安全的更直接的监督方向转变。

【领导者如何影响患者安全】

新近的数据表明，董事会的活动与医院在质量和安全指标方面的绩效有着明显的联系。2013年的一份评估报告发现，高绩效的医院即在医疗质量与安全相关指标靠前的医院，其董事会成员非常熟知医疗质量与安全，并且在董事会会议期间也肯花更多的时间去讨论医疗质量与安全问题。最近对美国和英格兰医院的一项研究发现，高质量医院的董事会采用了更有效的管理方法来监测和提高质量，说明董事会是如何积极影响质量安全的。这些管理方法包括通过设定特定的质量安全目标和定期监控日常报表，通过结构化数据指向来增强医疗照护管理。方法还包括明确使用质量和安全绩效来评估高层管理人员，着力改善医院运营。将这些实践和组织文化以强调患者安全的医疗机构，其杰出代表包括Dana-Farber癌症研究所，该所为了应对严重而又广泛宣教的可预防性死亡，将患者安全纳入临床和机构领导的职责并强调与患者及家属沟通，增加透明度；另外一个代表是PeaceHealth中心，其成立了一个管理委员会，负责监督整个医疗系统的医疗质量与安全，并将工作人员的绩效薪酬与具体医疗质量与安全成绩挂钩。

Dana-Farber癌症研究所

显然，通过战略举措，医院董事会可以显著改善医疗质量与安全，但数据也显示，管理层也可以通过与一线员工直接的交流来改善医疗质量与安全。领导对到病房巡查调研，可以与一线员工一起对安全问题进行坦诚的讨论，能够对安全文化产生积极的影响。虽然巡查被广泛使用并成为推荐措施，但最近的研究表明，这种变化差异不大的方式，其效果既可以强化也可能受到限制。例如，在巡查期间一线工作人员提出的问题必须及时解决，以免工作人员将其视为一种形式主义。同样，对于错误自愿报告系统由于报告后，报告人没有得到及时的反馈，对错误的报告就比较随意，系统缺乏报告的稳定性。通过与那些肯花时间去报告错误并将时间和资源愿意贡献给机构的人进行交流，医院领导既可以解决具体的安全问题，也可以明确地强调患者安全作为机构优先事项的重要性。

医院领导能够直接解决安全问题的一个重要领域是通过管理临床医生的破坏性和非职业性行为。尽管有一些证据表明，领导力可以用来预防破坏性行为，但一些组织已经制定了一种结构化的方法，强调对临床医生进行早期干预，这些医生大多是反复出现的非职业性行为，或者是多名患者的投诉对象。

【现况】

2009年联合委员会（TJC）发布的警讯报告中强调了领导在改善医疗安全中的重要作用。报告要求机构领导采取具体行动来加强机构内的安全，其具体措施包括营造安全氛围，建立解决错误的公正文化。联合委员会还强烈建议董事会和患者共同参与安全工作，并使安全绩效成为评价管理领导绩效的一部分。在医院认证过程中，联合委员会将评估遵从警讯事件中推荐建议的情况。

编译自：AHRQPatientSafetyNetwork，PatientSafetyPrimers，June2017

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