强基层关键在于政府放开管控

新医改的目标很明确，分级诊疗制度的推行，明确强基层，但是回顾新医改以来行政导向的强基层举措，效果并不尽人意，基层医疗服务能力反而下降，关键在于没有充分利用市场机制，行政管控下没有充分放开搞活。

一、2016第一季度基层医疗机构业务量继续下降

7月4号，国家卫计委发布2016年度第一季度全国医疗服务情况，2016年1-3月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达18.9亿人次，同比提高3.1%。其中：医院7.6亿人次，同比提高8.2%；基层医疗卫生机构

10.6亿人次，同比降低0.8%；其他机构0.6亿人次。全国医疗卫生机构出院人数达5316.5万人，同比提高9.5%。其中：医院4101.7万人，同比提高10.3%；基层医疗卫生机构982.0万人，同比提高6.9%

；其他机构232.8万人。

二、基层医疗服务能力下降原因分析

在强基层政策频频的环境下，基层门诊量同比下降，住院同比提高，是不正常的现象，主要是体制性因素制约，没有打破政策限制瓶颈，患者用脚投票“不敢拿生命当儿戏”，医生也不愿意承担医疗风险，导致基层医疗服务能力下降。

1、收支两条线保障，积极性下降

一些地方实行收支两条线管理，或者准公务员工资待遇，由于医院行业工作弹性较大的特点，绩效工资激励不到位，基本保障了，反正干多干少一个样，差不了多少绩效，工作积极性反而下降。完全采取事业单位管理办法，不符合医疗行业特点。

2、诊疗范围限制，风险规避

鉴于医患关系紧张，医疗秩序失范，医疗风险大增，由于基层医院诊疗范围受到严格的限制，导致很多可以在基层解决的疾病，向上转诊，导致病人就医不方便比较麻烦，造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下，为了生存还可以冒一些超范围执业风险，有了基本工资保障，风险承担医院下降。

3、基本药品限制，病人流失

由于基本药品制度建立，从基层开始，没有同步在全部医院推

行，导致基层医院缺药现象比较严重，面对耐药形成的群体，面对患者的用药习惯，喜欢进口、新特药的心里，无药可用，导致看病宁可排队到大医院，也不愿增加麻烦到基层，导致病人流失现象比较严重。造成基层门庭冷落，大医院虹吸效应越来越强。

4、医保基金控制，导致推诿病人

医保及新农合支付预算及次均费用水平控制，导致基层医疗机构因为费用，向上级医院推诿病人，长此以往病人流向上级医院，引发大医院虹吸效应。

5、专业人才缺乏，留人困难重重

新医改对基层医疗机构，侧重物质投入，对人才建设投入不够，缺医少药诊疗范围限制，病源量不足，不能充分发挥医务人员的专业才能，留人困难重重。

6、过分侧重公卫，忽视诊疗服务

加强公共卫生责无旁贷，过分侧重公共卫生，一些地方甚至错

误导向，工资已经保障，可以不看病或少看病，为了完成各种公共卫生集中力量，例如健康档案补资料把每个公民搞成被健康，资源错配极大的浪费了财力和精力，医疗服务能力的不足和下降，公共卫生与诊疗服务不能很好的结合，反而增加了公共卫生的实施的沟通成本，造成两张皮。

7、行政管控过度，市场机制缺位

新医改对基层医疗机构，行政管控过度，实行准公务员管理，

无形中剥夺基层医疗机构的事业法人自主权，无法实现政事分开，管办分开。行政管控过度，造成基层运转机制不灵活，效率较低。

三、强基层为何需要放开与搞活

分级诊疗制度的推行，面对目前基层医疗机构存在的问题，如何做到强基层的目标，必须实行行政管控的前提下，充分发挥市场机制，放开搞活是较好的选项，才能纠正行政效率不高现象。

1、行政管控为强基层提供制度保障

行政管控主要通过行政法规政策，引导资源下沉，提高基层医疗机构财政补助力度，构建公平竞争的法制环境等。通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例；限制大医院扩张等举措；政府购买医疗服务等。

2、放开为强基层提供活力支持

放开主要包括，审批放开、诊疗范围放开、用药放开、检查设备购置放开等。鼓励社会力量及医生大力举办诊所，取消审批前馈控制，加强监管，不鼓励举办大型医疗机构，防止推动医疗机构成本困难，推动看病贵。诊疗范围放开非常关键，只要有技术和条件，基层医疗机构都可以开展，这是留住人才的关键。用药放开，让基层有药可用，通过用药负面清单监管。检查设备购置放开，只要有需求你可以购买，通过使用率和阳性率监管。

3、搞活是提高效率的法宝

通过行政管控导向，通过放开，借助市场力量，才能搞活强基层这盘棋，才能有效降低单一行政导向低效率，事与愿违的现象。充分发挥社会资源办基层医疗机构的积极性，政府做市场力量不愿意做的事情，市场力量达不到的地方，一般情况下乡镇、县城、城市不需要一个模式必须行政配置基层医疗机构，造成业务量不足，效率不高财政负担加大，都完全可以放开，让社会力量去做。乡镇卫生院医改“九大问题”值得反思。

乡镇卫生院新一轮改革，至今5年有余，行政化导向计划经济模式，值得我们认真反思，通过反思乡镇卫生院医改中的问题，为新一轮县级公立医院改革提供借鉴参考，以免重蹈覆辙。

反思一：重视公共卫生，轻视医疗服务能力，弊端明显

乡镇卫生院加强公共卫生服务能力建设，政府及主管部门非常重视，作为政治任务对医院提出较高的要求，由于过分重视公共卫生服务，对医疗服务能力建设重视不够，一些地方甚至提出乡镇卫生院不需要看病，只要做好公共卫生服务就行，厚此薄彼的管理导向造成乡镇卫生院医疗服务能力下降，没有医疗服务能力做后盾，单纯的公共卫生服务成为无本之木，无水之源，弊端明显。

应对策略：乡镇卫生院应该公共卫生与医疗服务能力并重，在强调公共卫生服务能力提升的同时，必须强调医疗服务能力建设，不能忽视。

反思二：收支两条线，医院财务管理积极性下降

一些地方乡镇卫生院实行收支两条线，或者采取财务潼关，医院的支出局长亲自签字，造成管办不分，医院对医院财务管理的积极性下降，造成逆向选择。

应对策略：重新认识乡镇卫生院的性质，不但承担公共卫生任务，更多的人员在从事基本医疗服务，医院具有一定的经济性，应该具有一定的经济自主权。

反思三：基本药品限制，影响医疗服务能力提升，造成看病难

基本药品限制，目的是为了控制使用高价回扣药，由于药品实行零差价，集中招标制度，造成乡镇卫生院药品缺乏，影响了疾病的治疗，特别是边远山区的乡镇卫生院。造成很多疾病可以解决的，由于缺医少药，不能得到及时治疗，转诊推给上级医院，给病人造成看病难。

应对策略：适度放开使用非基本用药范围，各地乡镇卫生院的情况差异很大，不能一刀切，一切以解决老百姓看病难为出发点。

反思四：诊疗范围控制，难以留住人才

乡镇卫生院作为一级医院，由于诊疗范围限制，很多医疗项目不能开展，医生在乡镇卫生院不能充分发挥能力，很难留住人才。特别是编制限制，很难吸引人才。

应对策略：放开诊疗范围限制，只要具体条件，可以开展适宜的医疗服务，既可以缓解看病难，关键是可以留住人才。

反思五：设备购置限制，影响医院诊疗服务能力

乡镇卫生院设备购置，受到政府严格管控，不能超执业范围配置医疗设备，不能负债购置，地方政府投资购置设备的积极性不高，没有医疗设备，造成许多诊疗项目不能开展，造成医疗服务能力萎缩。

应对策略：放开设备购置限制，允许医院根据发展需要增添构购置医疗设备，提升医疗服务能力。

反思六：财政保证在编人员工资，打卡发放，医院管理困难重重

许多地方把乡镇卫生院在编人员工资，财政打卡发放，造成在编人员的身份优势，可以衣食无忧的获取工资薪水，在编员工认为工资是国家给的，医院管理在编员工缺乏看工资的管理权，造成医院内部管理困难重重。

应对策略：取消在编员工由财政打卡发放，实行退休人员财政打卡，其他员工的工资按照财政补贴给医院，由医院具体制定工资分配方法，强化医院管理权。

反思七：绩效工资限制，医务人员工作消极

工资财政打卡，绩效工资严格限制，造成新一轮吃大锅饭，平均主义，医务人员绩效工资与基本工资相比，比例很低，缺乏激励性，直接影响积极性的发挥，特别是在医生资源缺乏的现实情况下，医生工作的主动性不高。

应对策略：以提高医务人员的积极性为主导，实行绩效工资制度，放开绩效工资管制，打破平均主义，提高医生的待遇，充分调动医生的积极性和主动性。

反思八：健康管理流于形式，资源浪费

乡镇卫生院公共卫生服务，大量的时间用于基础资料填报整理，例如健康管理，都很难落实到实际工作中，大多数民众“被”健康管理，没有体现看门人制度的好处。

应对策略：取消健康管理档案管理，实行医院看病记录管理，资源共享，健康管理由个人或社会中介机构去做，把工作重心转到真正需要的地方。

反思九：人头公共卫生经费使用效率不高

人头公共卫生服务经费，国家在逐步提高，表示政府重视公共卫生服务，但是使用效率不高，大部分资金没有充分发挥应有的作用，造成人财物资源的浪费。

应对策略：人头公共卫生服务实行政府购买，把人头公共卫生经费划拨一部分转移到新农合基金，增加新农合基金，按照实际服务量支付，从形式考核向实际考核推进。

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