第56篇海外研修报告《德国学习》

德国比勒费尔德城市医院进修学习总结

    广东省江门市中心医院四肢关节骨科 副主任医师 邬黎平

专科医生赴德国研修项目 第八期

“丈夫志四海，万里犹比邻”。在通过国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和广东省医学会联合组织的考试后，在医院及科室领导同事的大力支持和TEMC的协调和帮助下，我于新婚不久的2015年12月初就飞往欧洲心脏--德国进行为期三个月的临床交流学习。现在回想起来，无论是德国发达的经济与优美环境的和谐统一，完善的社会保障体系和便捷的公共交通；还是德国人良好的个人修养和举手投足间显示的优雅礼貌，德国医院高精尖的设备及技术，以及德国医师一丝不苟，认真严谨的作风，都给我留下了非常深刻的印象。

一、城市，医院及科室介绍

我所学习的比勒费尔德城市医院坐落在比勒费尔德市中心（Bielefeld）。比勒费尔德市处在德国经济最发达和人口最多的北莱茵-威斯特法伦州（Nordrhein-Westfalen），著名的鲁尔工业区就在北威州，其商业贸易占全国总量的45%。比勒费尔德市于1214年由Ravensberg Hermann伯爵四世创建，以守卫穿过Teutoburg森林的道路。它原属于西德地区，现面积260万平方公里，常住人口32.8万人，是德国排名前二十名的城市。1240年建立在Teutoburg森林山坡上的Sparrenburg 城堡是比勒费尔德市的标志性建筑，站在37米高的城堡上可以鸟瞰整个城市。城市被森林分割成东西二部分，绿树环绕，环境优美。该市经济发达，主要工业有食品加工，家具制造，信息技术和各种重工业。该市培育出了一大批世界知名品牌，如Dr Oetker（欧特家博士），Seidensticker, Alcina, JAB Anstoetz（家帛）, Durkopp（杜克普）, Gilde meister（吉特迈集团） and Schuco（舒克）等。建于1969年的比勒费尔德大学目前有21500名学生就读，包括3000多名国际留学生。

比勒费尔德城市医院（Klinikum Bielefeld）始建于1843年，是比勒费尔德市建立的第一家医院。目前该院由3个分院组成（Hospital Bielefeld Mitte，Hospital Bielefeld Rosenhohe，Hospital Halle/ Westfalen），有2600多名医务人员，1300多张床位，每年门诊病人84000人/次，住院病人48500人/次。该院有30多个科室，治疗中心和研究所，其中以骨科，普外科和心导管专科著名。该院院前抢救有直升机，专用急诊救护车等医疗设备，是比勒费尔德市的急诊抢救中心和最高质量标准的医疗健康中心。

图一：在比勒费尔德城市医院外留念

该院骨科和创伤分别为二个不同的部门，骨科住院部有48张床位。其第三代科主任为Bernd教授，他是德国著名的关节外科专家，对髋膝关节置换有着非常高的造诣。骨科医师队伍中有1个主任医师（Chefarzt），4个中级医师（Oberarzte），7个助理医师（Assistarzt）。该院骨科收治病种主要以关节疾患为主，包括部分脊柱和矫形的患者。2014年收治2020个住院病人，开展手术1791台，其中髋关节置换手术360台，膝关节置换及关节镜手术700台，肩关节置换及关节镜手术250台，门诊手术78台。

二、德国的医师制度和医疗保险制度

和中国一样，在医学院毕业后德国的医师必须要经过培训阶段，才能取得专科医师资格。在医院里德国的医师分为以下几个级别：

1.主任医师（Chefarzt），每个科室只有一个，是科室的唯一负责人，也是科室的学术权威和管理者。德国医院的医师没有分组，主任医师对科室的一切事情有决定权，甚至包括每天的手术病人和手术医师的安排。主任医师也看门诊和进行手术，主要是疑难复杂病例手术和翻修手术，另外还有商业保险病人的点名手术。部分科室的主任医师在医科大学有科研教学或培养研究生的任务可以被聘为教授。每个科室有一定数量的秘书，秘书在主任的授权下负责科室的内外事物。比勒费尔德城市医院骨科有三个秘书，一个秘书为主任的专职秘书，负责主任的专家门诊安排，手术预约，学生带教安排等事物。另一个秘书为科室秘书，负责整个科室的医师工作排班，门诊及手术安排，主刀的手术记录整理及打印等。还有一个秘书专门负责门诊病人的安排和护送。工作繁忙时段，该科室还抽调一个护士进行秘书工作。

2.中级医师（Oberarzte），技术水平相当于国内的高年资主治医师或副主任医师，均可独当一面为主刀，是科室手术的主力。

3.普通专科医师（Facharzt），技术水平相当于国内的低年资主治医师和高年资住院医师。奇怪的是比勒费尔德城市医院骨科没有聘任这个级别的医师。

4.助理医师（Assistarzt），相当于国内培训医师或住院医师，培训期2-3年，骨科培训期一般3年。此外还有专门在病房工作的住院医师，他们不用上手术，专门负责治疗病房里的病人。

德国没有国内的科室副主任和副主任医师，也没有国内的住院总医师，也不需要进行住院总培训。德国医师之间的关系非常融洽，但是他们之间的等级制度也非常森严，没有上级医师的指示和安排，下级医师绝对不敢乱动。有一次我和一个助理医师上台准备做膝关节初次表面置换术，虽然这台手术安排是该助理医师自己主刀做此手术，但是他硬是在台上足足等了十分钟，等因门诊手术耽误了的中级医师上台了才敢切皮。

德国是高福利国家，社会保障制度是全世界最好的国家之一。德国人从出生到死亡一切都有国家保障，当然医疗也不例外。德国的医疗费用支出约占德国财政预算的11%。德国的医疗保险以法定医疗保险为主，商业医疗保险为辅助。大约87%的德国人加入了法定医疗保险，以工薪阶层为主，法定医疗保险的保费由雇主和雇员分担，缴费金额取决于个人酬薪的高低，一般占个人收入的13%-15%，遵循高收入者和低收入者共济互助的原则。

法定医疗保险参保人的未成年子女无需缴费即可享受同等的医疗保障服务。私人医疗保险主要面向自由职业人士，生意人士和高级企业管理人员。大约13%的德国人加入了私人商业保险。凡是入德国境的外国人均需购买医疗保险，否则无法办理签证。德国人生病了首先要看自己的家庭医生，一般小毛小病都在家庭医师处解决。如果家庭医生解决不了，他就会给你一封推荐信去看专科医师。但是慢性病看专科医师需要预约，预约时间长短不一。

比勒费尔德骨科专科医师预约一般三个月到一年。但是德国人生病无论到社区医院还是大医院看病，保险都能报销90%以上，私人承担约10%（其中5%由雇主承担，5%由患者本人承担），而且是治疗结束后与保险公司结账。因此，在比勒费尔德城市医院没有收费的窗口，也没有患者排队缴费的现象。

三、个人工作体会

因为我是第八期来到比勒费尔德城市医院骨科学习的中国医生，医院和科室对我们安排挺周到。在第一天见面会后，我领取了Call机和手术室钥匙后就开始上班学习。我工作的一天安排是：每天早上七点开始跟随骨科医师查房，其中每周二和周四教授查房，教授组织科室所有医生一起查房，讲解病例提出处理意见。查完房7点半开始交班，医护分开交班。八点开始，我随当天有手术的医师进入手术室，其他管床医师处理自己的病人，当天门诊医师看门诊。我们从八点开始上台手术，一台接一台，一直到下午三点后做完当前全部手术后才出手术室。下午三点开始在骨科医师会议室进行病例讨论。主要查看和总结今日手术术后影像学照片，讨论明天手术病人和手术安排。如果是关节置换手术，主刀当天需应用软件测量出假体的型号和大小，做好术前准备。讨论结束后，科室秘书会安排所有第二天拟进行手术的病人到骨科医师门诊区域，由所有讨论医师重新对病人进行体格检查和简单讲解手术及注意事项。因为所有手术知情同意书，患者在住院手术之前就已经签署，故手术前一天只要检查即可，无需重新签署。大约五点检查结束后我们就可以休息了。其他医师处理完自己的病人就可以离开。

图二：和比勒费尔德城市医院骨科医师查房后合影

城市医院骨科手术主要以关节置换和关节镜治疗为主，尤其是髋，膝和肩关节。有时会进行一些矫形手术，如拇外翻，膝关节内外翻，还会做一些椎间盘突出的手术。令我印象非常深刻的是他们手术室非常高效和高质量。每间手术每天只做从早上八点到下午三点的7个小时手术，但是平均每间手术室每天可以做4台左右的全髋或膝关节置换，尤其是Pro.Bernd主刀的手术，节奏非常快，每台全髋关节置换手术整个过程大约35分钟，全膝关节置换约45分钟就结束了。个人总结了他们手术高效优质的原因主要有以下几点：

图三：做全髋关节置换术一助时和主刀Bernd教授合影

1.有一个团结高效的手术团队

包括手术医师，麻醉师，手术室专科护士和手术室工人。手术医师主刀一般由中级医师担任，助理医师做一助。常规每台手术二个医师即可完成，全髋关节置换需三位医师，有时只有主刀一人手术，洗手护士会充当一助的工作。因为他们高度专科化，关节病人多，手术量大，而且每天都做关节置换，同样的手术一天做好几台，所以手术医师对整个手术过程把握非常到位，对各种手术导航，C臂机等仪器设备使用也非常得心应手，而且他们通常左右手都可以操作，术中动作协调和连贯，节奏感强。他们当中大部分助理医师其实自己都可以独立完成初次关节置换手术，而且与主刀之间的配合也非常默契。

骨科手术室所有的手术都行全身麻醉，甚至行拇外翻矫形也是全麻，主要便于病人管理。每间手术室一般有一个主麻醉师和一个培训或学生麻醉师，他们全麻后的病人可以摆成仰卧，俯卧，侧卧，沙滩椅，截石位等各种体位。奇怪的是他们关节置换的病人术中不插尿管，也不输血。在前一台手术结束之前，麻醉师已经在手术麻醉间把下一台手术的病人麻醉好了，这一台病人结束送走后下一台病人就可以入手术室了，便于减少手术间隙的等待时间。

每间手术室的专科护士都是固定的2-3人，她们训练有素，非常专业，而且每天面对同样的医生，做同样的手术，操作同样的动作，干同样的事情，所以她们对手术室的一切都了如指掌。术中只要主刀手一伸，她们就知道主刀想要什么，器械就传递上去了，长期的合作使她们和医师们之间形成了一种非常默契和谐的关系。令人印象深刻的是手术室里有很多老年护士洗手上台，因为德国人67岁才能退休，因此你经常可以看到年轻医生和老奶奶护士一起做手术的情况，虽然老年护士有时动作慢一点，但是她们不但经验丰富，业务娴熟，闭着眼睛都可以找到各种器械，而且对各类器械的操作滚瓜烂熟，深受欢迎。

手术室的工人主要负责手术病人的运送，麻醉后病人体位的摆放，手术室手术间隙卫生的打扫，消毒等工作，虽然工作分工不同但是他们也是手术团队中不可或缺的。正是因为手术团队中每个角色都各司其职，熟练有素，高度专业，配合默契，才能使整个手术流程合理，通畅和高效。 

图四：和Bernd教授的部分手术团队合影

2.先进的仪器设备

“工欲善其事，必先利其器”，德国医生虽然在手术中都是按照标准规范化的操作，没有什么手术技巧可言，但是他们善于制造和利用工具。这也是他们的优点。

第一，手术室有先进的手术导航系统，G臂，立体定向机器人等仪器会给他们带来很大的手术方便和优势。比如膝关节置换中的难点：股骨和胫骨的截骨，应用导航系统后根本不用考虑什么外翻角，后倾角等，可以按照导航直接下刀截骨。术中应用G臂可以在照一个正位情况下出现正位和侧位二个位置的X光表现，可以减少放射的时间和保护病人和医生。

第二，术中专用器械各种各样，还有各种特殊器械，可以满足不同情况下手术的需要。如Bernd教授行髋关节置换术中光圆刀就要应用4把，切皮肤一把短圆刀，切浅部软组织另一把短圆刀，切深部软组织一把长圆刀，切髋臼的韧带和盂唇另一把专门的长圆刀。还比如国内髋关节置换中髋臼的磨挫器一般都是直柄的，因为磨臼时需要保持外展40-45度，不得不延长切口以便磨挫器能顺利放入髋臼底部。而德国的髋臼专用磨挫器不是直柄，是“Z”字型，它可以在很小的切口中直接放入髋臼底部，这样可以缩短切口，减少损伤和出血。

第三，有时候在手术操作过程中，国内因无法提供某些关键的特殊器械而导致我们不得不将就应用其他的普通器械来操作，无形中增加了手术的难度。在德国不但不存在这种情况，而且德国的各种完善精良的专用器械可以使我们平时很困难的操作变得非常容易。同时，因为国情体制的不同。德国医院手术室的备用耗材非常全面和足量，各种size都有，便于他们非常从容的处理各种术中出现的异常情况。比如在髋关节置换中常规的depuy臼杯打入髋臼中不稳定，他们可以立即更换其他种类中更加稳定的臼杯打入。

图五：应用手术导航系统行手术治疗

3.术前合理的检查和充足的准备，术中完善的备用措施和术后专门的康复

每一个接受手术的病人在术前至少接受三次不同的医师的检查，诊断和判断是否适合行手术治疗。第一，最初的家庭医师的判断和筛选，第二门诊专科医师的检查和手术治疗判断，第三，入院后住院医师和管床医师的检查和判断，以及手术前一天参与讨论病情的所有骨科医师的集体检查和讨论。经过这三次的把关，基本上所有手术的适应症都是合适的。

德国医院的各种制度和流程保证了病人接受检查和手术治疗的合理性，也要求每一个病人在接受手术之前做好充分的准备，在骨科病人中它不但体现在其他各临床科室对于患者，尤其是老年患者高血压，糖尿病等相关并发症的合理控制，还体现在骨科医师对手术过程本身的充足准备。“台上十分钟，台下十年功。”虽然关节置换手术过程本身只有短短几十分钟，但是术前骨科医师需要做好各种准备工作。一方面，术前他们有专门的测量软件可以在患者X光片上测量出适合患者的关节假体型号和大小，这样在术中就可以省略反复装配和试验假体是否合适的时间。另一方面，他们会为万一术中出现的各种异常情况做好准备，即术中完善的备用措施。如全髋关节置换术中的难点臼杯的打入，术中发现原来测量的关节假体不合适，需要更换其他类型的假体或应用骨水泥型髋臼假体。在手术台上我曾见过因一个患者的髋臼发育畸形，磨挫后连续更换三种不同类型的臼杯才找到合适的例子。甚至还见到过所有打入型的臼杯都不合适，最后应用骨水泥型的臼杯才行的情况。

骨科术后患者在病房有专门的住院医师就行跟踪和治疗。一般关节置换后稳定的患者术后2-3天就出院。但德国非常重视患者术后的康复，他们有专门的康复医师，物理治疗师和家庭医师组成的康复团队针对每个患者制定的个性化的康复措施，进行及时跟进和治疗。

4.微创的理念

德国骨科关节置换微创的理念主要体现在：

（1）前外侧方微创入路，切口大约5cm左右，而且此入路从肌肉间隙进入关节囊，不切断任何肌肉，因此可以减少术中出血，减轻患者的损伤，利于患者术后髋关节肌力的恢复和功能的康复。

（2）术中假体打入时不试模，直接应用真品臼杯和股骨柄打入，减少步骤，节约时间，减轻损伤。

（3）术中操作非常注重软组织的保护，在膝关节截骨时应用专门的拉钩保护膝关节侧副韧带。

5.无菌的观念和细节的注重

感染对于关节置换来说是一种灾难性事件。因此德国的医院非常强调手术室的无菌观念和无菌操作。主要体现在各种细节上的注意。

（1）如果医师上手术前进入了进行感染手术的手术室需更换全部手术室衣裤。如果医生在二台手术间隙时上了手术室内的洗手间，同样也要更换全部手术室衣裤。

（2）在病人消毒前，手术医师必须洗手，穿好消毒手术衣，而且是戴双层无菌手套才开始消毒，这样减少了感染可能中的医师因素。

（3）皮肤消毒时只用碘酊消毒三遍，而且不用酒精脱碘，增强了消毒效果。

（4）关节置换手术过程中反复用碘酊消毒手术区域周围的皮肤，每台关节置换术中至少用碘酊消毒5次。同时手术过程中应用冲洗枪反复冲洗切口内部区域。

（5）手术医师术中需要坐着操作手术时，所有的坐凳上面都铺有无菌布料，避免医师手术衣后方及臀部的污染。

（6）洗手护士接取巡回护士打开的无菌耗材时，全部用器械，禁止手套直接接触，可以避免洗手护士手套可能被耗材外包装污染。

（7）手术结束后应用湿无菌巾擦拭伤口时，先擦拭伤口区域，再擦拭伤口周围区域。

（8）手术室内接触患者皮肤时必须戴手套。这样可以减少感染病人和具有传染性疾病的患者对医务人员的伤害，保护医务人员。

同时为减少手术的差错，将一切可能的失误消灭在手术室。每个手术结束后的病人在送出手术室前，都进行G臂X光检查，由主刀医师确认无误后，病人才能送出手术室。为预防关节置换病人的下肢静脉血栓，每一个髋关节置换术后病人均用棉垫和弹力绷带从患肢足趾包裹往上到腹部，而膝关节置换的病人从足趾包裹到患肢大腿根部即可。 

图六：手术室里用来给上台人员坐的无菌凳子

四、对德国人的印象

德国人接受教育程度高，有修养，普遍素质较高。

1.生活中接人待物非常有礼貌。比如每天早上，德国人之间见面，不管认识不认识都会相互问候打招呼说：“Guten Morgen!’’即早上好，进入手术室后见到任何人都说早上好。在完成一天工作离开时，都会和周围的人说“Tschus” 即再见。我见到骨科Bernd教授在早上查房和门诊见到病人时，都是首先握手问候病人，然后才开始检查。有时候检查一些德国行动不便坐在轮椅上的老奶奶的脚趾时，他会蹲下来把老奶奶的脚放在自己的大腿上仔细检查。

2.德国人要求衣着整洁干净，如果是穿衬衫，每天都要换，出席正式场合一定要穿正装，戴领带。我见到骨科Bernd教授系的领带每天都不同款式和颜色。

3.德国人热情，乐于帮助别人。比如，如果你在街上用英语向德国人问路，他会详细用英语告诉你，甚至有时他会亲自带你去你的目的地。但是如果你在法国用英语向法国人问路，那么法国人会友好的用法语回答你的问题，但他不管你是否听得懂。

4.德国人工作和生活之间的界限很明显。休息时间他们都不会做与工作有关的事情。德国人注重家庭生活，周末休息时都会花时间陪伴家里人，甚至周日所有的德国商店都关门，除了中国餐馆（不得不称赞勤劳的中国人）。

当然德国也有自己的不足的地方，比如德国人口老龄化非常严重，比勒费尔德城市医院大部分骨科病人都是老年人。尽管没有生育限制，但是德国人口出生率不高，劳动力缺乏，上文所说到手术室老奶奶护士就是佐证。因此德国很多岗位都是吸纳外来移民。比如德国医院的很多医生都是来自于北非，中东，东欧，南欧等国家。正向Pro Bernd跟我说的一样：德国不断在走下坡路，而中国在不断上升。

图七：在结业时与导师Bernd教授和Lerner医生合影

经过骨科同行们多年的努力和发展，国内骨科与国外先进水平骨科在医疗设备和技术条件上的差距在不断缩小，但是在管理制度，手术流程和理念细节上的差距仍然值得我们进一步的追赶。再次感谢TEMC所做的工作，和医院领导同事对我的大力支持，希望以后有越来越多的中国医务人员走出去，带回先进的理念和技术促进我国医疗卫生事业的变革和发展，让中国人能够享受更好的医疗服务。