第52篇海外研修报告《意大利学习》

意大利托斯卡纳学习报告

广东医科大学附属医院重症医学科 邵义明

专科医生赴意大利研修项目

在国际应急管理学会医学委员会TEMC组织协调下，在广东医科大学附属医院的大力支持和帮助下，我同来自祖国四面八方的其他9位同事一道，于2016年4月18日启程，赴意大利中部的托斯卡纳大区马萨-卡拉拉省托斯卡纳基金会心脏病医院（U.O. Cardiochirurgia Adulti Ospedale del Cuore-Fondazione Toscana G. Monasterio）开始了为期3个月的国外研修生涯。88天的异域高水平专科医院的学习经历让人感悟颇多，受益匪浅，终生难忘。

一、托斯卡纳及马萨

托斯卡纳(Toscana)位于意大利中部，是意大利二十大区之一，面积超过2万平方公里，总人口约4百万。其首府佛罗伦萨(Florence)是欧洲文艺复兴发源地，这里不仅产生了达芬奇、米开朗基罗、拉斐尔等赫赫有名的文艺复兴巨人，也是《神曲》作者但丁的故乡。达芬奇不仅在绘画方面是世界级大师，有蒙娜丽莎等传世佳作，还是一名天文学家、发明家、建筑师等，并且对医学也有突出贡献。托斯卡纳还拥有迷人的自然风光和人文风光，境内拥有上百个自然保护区和六处世界文化遗产。这里还是世界著名的葡萄酒产区，盛产如Trebbiano、Moscadello及Ciliegiolo、Colorino等白、红葡萄酒。

马萨市是马萨-卡拉拉省的行政中心，隶属意大利托斯卡纳大区，坐落于意大利托斯卡纳大区北部海陆接壤之地，临近阿普安阿尔卑斯山，距离第勒尼安海仅5千米。15至19世纪，马萨曾是独立的马萨-卡拉拉公国的首都，也是欧洲历史上第一个利用磁针罗盘来确定地下矿物的地方，以大理石雕刻品闻名于世，也是一座备受欢迎的旅游度假胜地。距离举世闻名的的比萨斜塔仅30分钟车程，是一座风光无限的滨海旅游城市。由于地处地中海东岸，这里阳光和煦，海滩绵延，气候适宜，花香四溢，别墅成群，是一个极其天然、静谧、安逸、休闲的度假“小镇”。这里有一家意大利甚至欧洲著名的心脏病专科医院--托斯卡纳基金会心脏病医院。

马萨所处位置

俯瞰马萨小镇

托斯卡纳人热情、好客、淳朴、心无芥蒂，眼神中透露着宁静与温暖。我们所居住的马萨小镇上的人并不算太多，我们这些外国人的到来并没有引起他们任何的不安，倒是给了我们热情的欢迎和尽力的帮助。无论认识与否，见面时都会主动问好，给了我们无限的温暖，也冲淡了我们离乡的惆怅与牵挂，让我们着实感受到了意大利深刻的文化底蕴。

二、意大利医疗体系概况

1.全民免费医疗体系

意大利实行被称为“国家卫生体系”的全民免费医疗制度，不管是大病小事，医院一律不收取费用，就连救护车、陪同、膳食费用也均免费。在医疗救护方面，以“生命至上”的原则，不分国籍、民族、身份，只要呼叫118急救系统，立即就会有人全程安排急救治疗，根据病情安排最合理、最需要的治疗手段，会动用一切力量救治患者生命，充分体现“生命高于一切，一切为了生命”的理念。

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据辖下的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费，如有缺口，各个大区政府自行补助，且各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式。意大利医疗服务在2013年WHO医疗服务质量排名中位列世界第2。持续改进、精益求精的理念，是他们医疗体系获取成功的保障。

由于实行的是免费医疗制度，而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着激烈的竞争，如果服务质量好，医疗技术高，来就诊的病人就多，就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院进一步发展。意大利大区医疗完全自治，由国家财政拨款，各省只需保证对所有公民的平等医疗服务，收支平衡。但意大利国家有严格的问责机制，如果各医疗局或大学医院不能维持收支平衡，负责人会严格追责。医疗质量以及收支均统一以大区为单位进行年度评审，这样的评价体系使得大区内所有医疗资源能够实现共享与团结合作，医院之间、学科之间没有利益关系，只有合作与协作。并且他们对疾病的临床路径有严格的费用设定，以进行成本控制，如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争，促进了各大区的医疗发展。

2.医疗架构及管理模式

意大利医疗架构分为地区医院(AUSL，相当于一，二级医院)和大学医院(AOU，相当于三级医院，仅在有医学院的城市设置，直接归大区管理)，但医院等级并不代表医疗水平的高低，部分常规诊疗可能在地方医院具有更好的诊治条件和就医流程。各地方医疗局以及大区医疗局对各级医疗机构既有监管，又有统筹安排，维持着整个国家医疗的高效运转。政府拨款到各地方医疗机构，地方医疗机构向AOU购买相应的医疗服务，该地区医疗机构之间平衡，三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务。例如整个托斯卡纳大区有三所大学医院，每个大学医院都有自己的优势专科，很多都是欧洲一流甚至国际一流的水准，由于医疗资源的高度统一管理，各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作。如有需要，患者院间转运十分方便。先进的医疗体系使医疗资源配置合理有效，避免资源重置、浪费。

意大利比较成功的医院管理模式分为托斯卡纳模式（右翼，鼓励整体医疗的合作互补，各类型医疗机构合作，主要以公立医院为主，以锡耶纳为代表）和伦巴第模式（左翼，鼓励公私立医院的竞争，出现了大量的私立医院，以米兰为代表）。

以托斯卡纳大区的器官移植为例，锡耶纳医院主要负责心脏、肾移植，佛罗伦萨大学医院主要负责肺移植等；比萨大学医院主要负责肝脏移植等。锡耶纳大学医院就负责全大区心脏移植患者的治疗，如果其他地方医疗局有患者需要进行心脏移植，就会由直升机转运至锡耶纳医院进行治疗。而涉及到心脏结构性及功能性疾病需要手术或介入治疗，就会直接转送到马萨的托斯卡纳基金会心脏病医院，从而实现专病专治，避免重复建设，保证高效运行。

二级医院也会走差异化发展的道路，保证自身的收支平衡，比如托斯卡纳大区的一家二级医院（格罗塞托医院）就有全欧洲最大的达芬奇机器人手术培训基地和手术室，负责全大区乃至全国的机器人手术。由于医疗资源的高度统一管理，各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作。

再例如整个托斯卡纳大区根据地理方位只有三所医院设有高压氧舱，如有需要，患者院间转运十分方便。先进的医疗体系使资源的使用配置合理有效，避免资源重置、浪费。

3.人才培养、管理与薪酬福利

在意大利，医生是国家公务员，地位很高，受人尊重。但入读医学的门槛非常高。意大利人高中毕业后不需高考就可以直接入读大学，但医学专业需要全国统一入学考试，而且保持很高的淘汰率。全科医生实行6+3培养，6年大学学习，3年医院学习，有明确目标考核。毕业后为MD，经过一系列的考核获取相关资格，然后受聘于医疗机构，与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。不同专业的全科医生可以在社区卫生站一起工作，以前每天工作6小时，现在每天工作12小时，早上8点至晚上8点。他们与医院是合同关系，定期为患者上门服务。

由于学习周期长，投入大，入行门槛高，专科医生的收入也很不错。专科医生的上班时间为32小时/周，同时享受每年32天的带薪休假，多余时间可以选择在医院“自由执业”，“自由执业”的收入则归医生所有。专科医生在进入临床后，仍需进行继续教育学习，按学分制完成继续教育，与国内类似，学习方式如教授授课型会议、网上教育课程等。学习内容涉及公共医疗安全、医患沟通、医疗技术培训、学术研讨、医疗法改革等。课程学分的高低取决于授课导师资质、研讨会级别，每年每个医生至少需完成50个学分，强制执行，算在工作时间，三年共150学分，一个学分一个小时，学分不与工资、职称晋升相关，所有培训均免费。医生的工资与年资、值班、手术、急诊等方面有关，医生不需要评职称，只有主治与主任之分。

目前意大利护理人员比较短缺，护士一般要经过5年学习与临床实习，工作40年后才能退休，一般在65岁退休，一般在45岁以上就开始上预约、门诊部的班，稍微轻松一点的班次。护士没有严格的晋升制度，所以没有护士、护师、主管护师等级之分，其收入水平与是否值班，是否在急诊室、ICU上班，是否休假时候值班等直接相关，与年资关系不大，一般开始工作月收入在2000欧元左右。

4.分级诊疗制度

意大利的医疗体系是以全科医生门诊为单位，社区医疗为基础，医院医疗为最后保障的卫生系统框架。通常情况下，每位全科医生管理不超过1500人，儿科医生不超过1000人。全科医生必须清楚地掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等，同时还要负责对管理人群进行健康教育、预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等，所以在意大利，居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩，人均家庭医生费用每年70欧元，托斯卡纳大区也支付5%的费用给家庭医生，两项构成家庭医生的收入，但是家庭医生也需要向社区卫生站支付行医费用。全科医生有权使用国家医疗制度为患者服务，对真正需要的患者启动100%的免费服务，同时与各级医疗机构共享医疗信息，真正使社区医疗与医院医疗紧密联系起来。

另外患者也可以在各大区间自由就诊，享受同等的免费医疗服务。由于聘用医生占医疗支出比例较大，所以目前意大利三级医院的病床数正在逐步减少。意大利的许多公民患有普通疾病是会通过家庭医生选择合适自己疾病的医院，而不是盲目涌向大医院，这使得医疗资源分配更为合理。

患者就诊的一般流程是这样的：患者自觉不舒服是首先到家庭医生处就诊，然后携带家庭医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行检查，家庭医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至专科医院。所有就诊过程均需要预约。未行预约的患者只能到急诊科就诊，挂号费较贵，35欧元/次。因此，门诊及住院患者95%以上都是需要预约。

意大利的医疗服务按单病种付费，其医疗服务改革就包括对就医流程的简化，合理分析就医的每个步骤，尽量减少患者占床。如为手术患者，可在地方医院完成所有检查，入院后2h即可安排手术，出院当天住在出院处，只有护理人员，无其他医疗设备，以减少资源浪费。

住院患者按照疾病诊断相关分组（diagnosis related group, DRG）模式结算，DRG按照MDC（major diagnostic categories）编码分类，共分为26类共579种。相同疾病严重程度不一样，所经过的医疗处置不同，可能为不同的编码；而不同疾病也可能为相同的编码。编码只是为了单一病种结算时方便，当患者出院时由软件按照患者接受的诊疗自动生成，编码与主要诊断，处置过程等相关，根据生产的编码打包付费。而门诊也有部分打包付费项目，除了患者支付的挂号费，差额由各大区财政支付给医疗机构。

意大利公民（有意大利永久居住权的公民，包括外来务工者）就医一般包括常规路径和急诊路径。急诊一般按照患者病情的严重程度（按紧急程度分为红黄蓝绿白，由人工和电脑共同完成评估）分诊，意大利政府对急诊的要求非常严格，不允许病人随意去医疗机构看急诊。一般疾病如进入急诊，无优先权，还需交付35欧元挂号费。患者即使到医院去看急诊，也要视病情而定，急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治，由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征，结合软件系统区分相应级别。

红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置，蓝、绿、白需要付钱，且越向后越需要等待，此措施可大大减少“非急或假急诊”患者，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道通畅。患者送入急诊室后，在未查明病情以前，家属只能在诊室门口等，整个抢救室安静有序，给医务人员创造了良好的诊治环境。

5.急诊、急救体系

意大利具有完善的急诊、急救医疗服务体系，其突出特点是118急救指挥中心的分级调度。调度中心将急救电话依据病情的轻重缓急，经过初步判断后由系统做出重要的标注，并根据标注调用不同类型的急救站点不同类型的车辆。该急救系统由大区急救中心、省急救中心和地方急救站组成，并与各级医院一级急诊和二级急诊及院内治疗形成急救体系一体化。

意大利急诊急救体系包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系组成。118急救中心负责接听急救电话的工作人员是五年制以上的护理人员，每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格四个电脑，根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具（急救车或直升飞机）。

急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心（急诊科）的医护人员做好院内急救准备。

正因为有这样及时先进的院外急救服务及院内急救系统，意大利的脑卒中患者可以在45分钟之内进行溶栓治疗。意大利急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。

儿童急诊颇具特点，除了装修装饰突出儿童环境要求外，还设置了心理室、专门的警务室，前者缓解儿童及家长的紧张、恐惧心理，后者主要是随时处理“虐童”事件，从而充分保护及保障儿童权益。

托斯卡纳基金会医院的急救直升机在转运病人

6.精细化管理，质量持续改进

（1）精益LEAN理论和管理体系

①为了提高急诊室医生的工作效率，精细化管理团队随机跟踪十名急诊室医生，观察他们在每班的移动距离，绘制出移动路径，最终通过改进急诊室的物品摆放，减少急诊室医生在值班期间的移动距离，提高其工作效率。

②为了优化每个临床科室的库存管理，避免库存不足或库存过多的问题，精细化管理团队协助临床科室，改进了临床科室的库房摆放，每种物品占据一格，在格子底部划上不同的警戒线，当物品库存量减少到警戒线以下时，医护人员一目了然，立刻进行补充，且补充过程中会按要求将效期近的物品摆放在前列，以尽早使用，避免浪费。

③减少住院患者平均住院时间的管理。精细化管理团队随机跟踪数名患者从进入急诊室就诊，到最后出院的全部流程，绘制出患者的移动路径，以及在每一步的消耗时间，与相关临床科室讨论，确定哪些路径（时间）是必须的，哪些是可以精简的，哪些不是必须的，最后确定患者住院期间的流程，从而制定措施，包括成立了医院总出院中心让各科患者等待次日出院，以降低平均住院日。

（2）优化的院前管理

医院将手术分为门诊手术、日间手术及住院手术、复杂手术等四个等级，在住院前或手术前的一天，麻醉师会根据不同的手术对患者进行评估，再按等级不同实施不同标准的临床路径进行打包式术前检查，所有检查项目均在一天之内完成。

院前管理的目的是减低患者的住院天数、加强患者合适的术前评估、确保患者安全统一的临床路径、优化择期手术安排、最优化的床位时刻表等。

（3）严格的住院管理：“日住院”

住院分为急诊入院和流动性入院两种途径，两者均必须有家庭医生、专科医生或118急救中心的值班医生确诊后的住院处方，住院手续由院前预住院管理中心的护士长根据各专科住院床位情况进行安排。常规或日住院的术前检查都集中在预住院中心完成，结果发送到相关住院科室。“日住院”就是在院时间不超过12小时，还有“日间服务”，一般是上午入，下午出，或者是下午入，次日早出。一般流产、化疗只需要“日住院”，减少了医院及患者负担，缩短了住院时间，节省了医疗资源。

三、托斯卡纳基金会马萨心脏病医院

托斯卡纳基金会全称为“托斯卡纳加布里尔医学研究和公共卫生基金会”。基金会成立于2008年，由国家研究委员会和托斯卡纳大区共同创建。基金会作为托斯卡纳大区地方卫生医疗公法的实体，致力于马萨和比萨两地的心血管疾病的专业治疗和护理。同时，基金会将医疗卫生服务与科研、创新、技术以及其他医疗机构有机结合起来，已达到高度的专业性和合理性。基金会视广大群众为核心，以多元化跨学科的医疗体系为依托，借助顶尖的医学专家和最先进的机能诊断技术、影像和检验设备，在高效的行政和就诊流程等综合信息管理能力的配合下，基金会为市民提供了最具现代化且最得当的诊断和治疗，能有效地满足广大群众的健康需求。同时，国家研究委员会下设的临床生理学研究所也参与到基金会中来，共同专注于管理和发展有关托斯卡纳区域卫生服务的专业性医疗事业和医学研究。基金会下设四个临床部门，包括心胸科、儿科、医学影像科和ICU以及卫生和行政管理部门、董事会。

马萨心脏病医院有79张床位，其中14张重症床位；比萨的医院大楼有43张床位，包括6个重症床位，共计121张床位。基金会医院2014年病人就诊人数达4679人次，其中16%非托斯卡纳大区的当地居民。高难度手术比重达91.57%，居于意大利前列；急诊入院比重达45.3%；2014年心脏手术有1404例；2014年介入导管插入术有4774例；2014年门诊接待量达108715人次；充血性心力衰竭30天内的死亡率仅1.8%，位居托斯卡纳大区榜首，意大利全国范围内的平均水平为10.5%；介入瓣膜成形术/主动脉瓣膜置换术30天内死亡率1.1%，位居托斯卡纳大区榜首，意大利全国范围内的平均水平为2.9%；干预性冠状动脉搭桥手术30天内的死亡率仅0.8%，位居托斯卡纳大区榜首，意大利全国范围内的平均水平为2.4%；研究和进行中的临床试验有85个；每年发表近200篇科学文章或论文。托斯卡纳加布里尔医学研究和公共卫生基金会的优势体现于以下几个方面：心肺疾病的治疗和置换；新生儿、儿童和成人的心脏病学；新生儿和小儿血液动力诊断和介入治疗（当地转诊中心）；成人的血液动力诊断和介入治疗；电生理学；新生儿和儿童的心脏手术（当地转诊中心）；成人的心脏手术；新生儿、儿童、成人的麻醉重症；肺病；内分泌及代谢障碍；血胆脂醇过多的诊治（当地转诊中心）；先进的诊断性影像学：放射诊断、核医学、核磁共振成像；检验医学。

马萨的心脏专科医院坐落于一座小山丘上，以郁郁葱葱的群山为依托，淹没于马萨红色陶土的花样别墅中。医院主体为一座有着不规则几何图形的三层小楼，不甚明亮的医院涂层彰显了其历史的沉淀。门诊大厅及辅助科室位于一楼，二楼是医务人员的更衣室及行政办公区，主要的临床科室分布于三楼，且各个病区之间相互连通，大大方便了临床工作。三楼北侧是手术室和ICU，方便术后患者直接进入ICU进行术后监护；中间部分是儿科病房和NICU、PICU；南侧是心脏科病房和导管室，方便介入术后的患者安返病房。为方便患者转运，医院北侧设有停机坪，转运中心的工作人员凭借小型的直升飞机随时为患者保驾护航。

走进医院的一楼门诊大厅，所有的感官立即被浓浓的咖啡香味所陶醉。在愉悦的情绪中，我们看到为数不多的预约病人安静地在等候区等候就诊。等候区的角落里摆放着供病人阅读的书籍和儿童玩具，整个医院环境安静而和谐，完全没有了国内医院的嘈杂和焦躁。着各色不同工装的医务人员在这座充满灵气的医院大楼里轻松而愉悦地工作着，为自己的梦想，为患者的健康，心甘情愿地默默奉献着。

医院标志

四、医院专科特色

我的专业是重症医学，该医院的重症医学科与麻醉科一体化管理，医生在麻醉科和成人ICU、儿童ICU和导管室交叉排班。因此，我的关注点主要在成人ICU，但麻醉、手术及介入治疗也是我关注的方向。主要有如下心得体会。

1.围术期精细化管理细致入微。

无论是麻醉手术中间，还是ICU监护治疗，都体现出患者管理的精细化、流程化、科学化。如麻醉中间的多参数监测、连续食道超声监测、连续心排量监测、BIS监测、靶向输注系统等监测体系非常全面；体外循环机组人员对循环的掌控非常精细，从未看到因引流问题造成的循环失稳；麻醉医生、手术医生、机组人员、手术护士等团队成员之间的配合非常默契，所有操作都显得那么井然有序，看不出一丝慌乱、忙碌，这些同国内医院形成较大差距。所有病人术后常规送ICU监护治疗，麻醉和ICU之间的衔接也非常顺畅。病人在ICU的停留时间一般不需超过24小时呼吸、循环就已经非常稳定，患者可以完全清醒，主动进食。在我们参观的三个月内，很少见到术后心低排综合征病例，严重心律失常病例也比较少见。

麻醉科术中连续食道超声监测

小儿ICU术后的多参数监护与生命支持系统

2.围术期心肌保护非常到位。

根据2015年1049例开胸心脏手术病例统计，87.9%的手术进行了体外循环，体外循环时间129.1±50.1分钟，主动脉阻断时间84.7±34.2分钟，深低温体外循环时间33.7±14.4分钟。但是，主动脉开放后心脏复跳都非常迅速、平稳，复跳后心肌缺血的心电图表现极其轻微，肌钙蛋白、超敏肌钙蛋白、CK-MB、BNP等心肌标志物仅轻微波动后迅速恢复正常。术后仅25.9%的病例需要用到血管活性药物，3.2%的病例需要用抗心律失常药物，1.7%的病例需要进行IABP支持。这些指标足以说明围手术期心肌保护做得非常到位。

3.个性化微创心脏手术游刃有余。

所有心脏手术均制定详尽的个性化手术方案，以最小化创伤为原则。例如主动脉瓣置换手术，首选介入方式植入人工瓣膜，如果需要开胸体外循环手术，也多采用右侧胸壁小切口入路，股静脉置管上下腔静脉引流建立体外循环，有些甚至直接经股动脉置管，从而避免主动脉置管影响手术操作。主动脉弓置换、升主动脉置换等手术也采用“L”形切口锯开胸骨，减少切口长度，减少创伤。这种微创技术应用也是大大提高患者术后康复速度的重要因素。总之，由于高度专科化促进了这家医院心脏手术的术式已经可以在标准化基础上充分实现个体化，将特大型手术做成了一个“常规手术”。真正做到游刃有余。

经右胸壁小切口主动脉瓣置换术

4.严格的抗生素使用及院感控制，将院感指标控制到极致。

① 严格手卫生 无处不在的手卫生提示以及洗手、干手、手消装置使我们已经非常习惯在触摸任何设施设备前后使用手消，这是感控非常关键的部分。该院贯彻落实的非常到位；另外，他们医护人员在任何一次接触病人或其体液前，均使用一次性手套进行保护，避免交叉感染，这种不计成本的一次性耗材使用确实让我们羡慕。虽然一次性耗材的大量使用表面上增加了成本，但由此带给患者最直接的利益是减少了患者因为医院感染的发生所遭受的痛苦以及缩短了患者住院的时间。这样的直观收益是一点点的耗材费用支出所不能比拟的。

② 严格皮肤消毒、创面处理、消毒隔离、床单位处理及终末消毒 护士、护工分工明确，每天用消毒液对病人擦身、更换床单被褥枕套、擦拭床单位及相关仪器设备设施等。根据病人感染情况，将其分成A（Airway）、C（Contact）、D（Droplets）三种隔离标识，对于此类病人，有专门的护士进行护理。所有操作非常细心、周到、全面、规范，值得我们学习借鉴。

终末消毒处理

③严格遵守抗生素使用原则，术前、术中预防性抗生素使用严格规范，对预防术后感染起到了关键作用。因此，这里所有病人术后抗生素使用非常简单低级，除非一些复杂、耐药菌出现，但极其少见，并且也要严格按照药敏结果用药。

托斯卡纳基金会医院2015年入住ICU期间患者感染发生情况统计表

（摘自：GiViTI, Anno 2015, Italy. Time selection: Year 2015，Selection of centers: IT368）

5.术后康复治疗

术后早期快速康复治疗是该院的一大亮点。所有病人术后第一天即开始由专业的康复治疗师进行呼吸功能、主动咳嗽排痰能力及肢体运动等康复锻炼。这是促进病人术后快速康复的重要因素。值得我们学习借鉴。

康复治疗师在对患者进行呼吸功能康复指导及治疗

6.器官功能支持

由于医疗体系的完善，该院医疗设备配置相当齐全，因此，ICU内对患者器官功能监测及支持的设备应有尽有，并且使用和维护管理非常正规。如ECMO、CRRT、IABP、PiCCO、SWAN-GANz、iNO、ICP、IAP、ScVO2。

器官功能支持设备（CRRT、IABP）

器官功能支持设备（ECMO、）

器官功能支持设备（一氧化氮吸入iNO）

7.强化的目标化治疗

虽然早期目标化治疗EGDT是否对ICU重症病人获益存在争议，但严格的容量控制、血糖控制、镇痛镇静等治疗仍旧是业界共识，尤其对于心脏手术病人。该院在此方面做得非常到位。如胰岛素控制血糖从麻醉前已经开始，直到病人康复出院，血糖必须控制在正常水平，无论是糖尿病病人还是非糖尿病病人。以吗啡为主，舒芬太尼、丙泊酚等辅助的术后镇痛治疗使患者非常安静舒适。参观期间我们几乎没有见到患者躁动、谵妄等情形出现。持续的速尿泵入以控制出入量平衡也是治疗的一大特色。几乎所有病人，无论是否发生AKI，均通过持续泵入速尿来控制出入量。

五、学习生活感受

1.导师非常热情

非常感谢我的两位导师Furfori教授及Guadagnucci教授。他们都非常热情地向我介绍医院以及ICU的情况、病人情况及治疗策略等等。使我在学习先进知识的同时，更感觉到意大利医师的敬业、慎独和热情。

与Furfori教授（左）及Guadagnucci教授（右）两位导师合影

Guadagnucci教授在指导

2.团队精诚团结

我们一行十人，虽然来自国内不同的省份、不同的专科，但大家互相学习、互相帮助、精诚团结，在学习生活中结下了深厚的友谊，也是本次境外研修非常大的收获。

我们在医院广场爱心雕塑前合影

六、致谢

非常感谢国际应急管理学会医学委员会（TEMC）为我们组织了本次为期三个月的意大利研修，使我们收获颇丰。感谢我的单位广东医科大学附属医院为我的研修提供了大力的支持和帮助。更要感谢意大利托斯卡纳基金会心脏病医院为我们提供了良好的学习环境和生活环境，感谢我们的导师及医院其他老师，为我们提供了无私地指导和帮助。同时要感谢我们来自祖国四面八方的其他9位同事，让我们有缘在一起度过精彩的88天，互敬互爱、互帮互助，我终生难忘！

回国后工作计划

基于在意大利托斯卡纳基金会心脏病医院所学，回国后我将从如下几个方面开展工作：

1.将所学知识制作成高质量的PPT课件，在全院组织1-2次专题学习讲座，介绍国外医院的先进管理模式及诊疗技术，更新医院同行的理念。

2.组织心胸外科、麻醉科、手术室等相关科室一起业务学习，详细介绍所学知识，希望带动相关专科知识更新。

3.组织重症医学科医护人员进行心脏病人手术后管理的专题学习。

4.在科内推广相关业务，如感控经验推广、枸橼酸体外抗凝在CRRT中的应用、IABP使用参数调整、ECMO的临床应用、肺动脉高压的临床处置、心肌保护等等。

5.改进和强化日常工作，如强化的胰岛素血糖控制、术后镇痛镇静、器官功能保护等等。