第48篇海外研修报告《以色列学习》

赴以色列研修学习报告

云南省第一人民医院儿科 米弘瑛

第一期专科医生赴以色列研修项目

2016年12月14日，受云南省卫计委的委派，我有幸参加了由国际应急管理学会医学委员会（TEMC）组织的第一期以色列施耐德儿童医学中心专科医生研修项目，进行了为期三个月的学习生活，现将自己的学习心得与大家分享。

经过10多个小时的飞行，终于到了目的地——以色列的象征首都特拉维夫。天空蔚蓝蔚蓝的，空气里透着一股清新，在专人的带领下，我们很快走出了比想象中小许多的机场。坐上接机的大巴车，心中却隐隐有些担忧：这里安全吗？以色列人真的有传说中的这么友好？医疗技术如何？带着这一系列问题，我陷入了沉思之中。

一﹑以色列医疗体系

1947年在沙漠和石灰岩山脉中建国的以色列，面临着缺水，却土壤，却资源的困境，周边均是敌对国家，生存环境极差。这令刻苦耐劳，智慧立身的以色列民族对医疗保健有较高标准的要求。因此，自建国以来，公众的焦点一直集中在医疗卫生保健立法的改革上。经过近多年来的不断改革，1995年以色列颁布国家医疗保险法及相关法规，对医疗保险制度做了重大改革，“不管支付能力和健康状况如何，保证给予的医疗保险覆盖全民”。目前以色列公民享有完全的公费医疗政策，并受法律保护。

以色列的公共卫生体系由卫生部负责，分为医疗保险系统，医院管理系统，公共卫生系统和卫生行政系统。其医疗卫生体系大致分为三级：私人门诊（家庭医生），社区门诊及医院。医疗资源分配遵循从基础医疗卫生服务到高级医疗卫生服务的顺序，层次分明，沟通顺畅，分配合理。医疗卫生体系具有：1.医疗卫生财政投入巨大，使其医疗水平处于世界领先地位；2.医疗保险制度健全，保证了诊断的准确性和及时性。3.医疗服务基本实现计算机网络化等特点，使其医疗保健体系处于全球领先水平。

以色列有大量的家庭医生，每600人有1名（北京2000人有1名），普通疾病多在社区门诊解决，如解决不了，家庭医生会将病人转到大型医院诊治；大型医院将疑难危重问题解决后又立即转回社区门诊继续治疗。保险公司对社区门诊投入很大，如出现多开药，乱开药的情况，可以咨询保险公司，及时纠正，避免了医疗资源的浪费。

二﹑施耐德儿童医学中心

以色列施耐德儿童医学中心是以色列乃至中东地区唯一一家三级儿科医院，创建于1991年10月29日，由美国纽约的欧文﹒施耐德赞助并因此得名。该中心是在综合研究了以色列医疗系统及其国家儿科医疗需求的基础上建立的，是特拉维夫大学萨克勒医学院的附属医院，专为儿童及青少年提供全面的医疗服务。拥有7层大楼，占地35，000平方米，拥有258张日常护理病床，50张重症病床和特殊护理病床。拥有1800名员工，190名先进专业的儿科分科培训医生，440名儿科护士，100名医疗辅助人员等。每年治疗275，000人次，120%的住院率；55，000急诊人次（全以色列最忙科室）及8000个外科手术。

施耐德儿童医学中心拥有许多较为先进的学科。⑴心脏病学及心胸外科——是以色列最大的儿科心脏病治疗中心，心脏插管有效率达75%，避免了开胸手术。开展了包括主动脉换位，心脏及肺器官的移植。⑵器官移植——可进行各类器官，组织及骨髓的移植，是以色列儿科肝肾移植（死体及活体捐赠）的转诊中心。其肝移植项目是全世界领先的项目之一，开展了创新性的活体部分移植和劈离式肝移植。也是全球唯一一家可进行多个器官移植的医院，每年平均进行30例器官移植。⑶重症监护——该中心250张床位有45%用于重症监护，设有儿科，心脏科及新生儿科三个专业的加护病房。每年接治1800例严重的婴幼儿和儿童病人。⑷血液科-肿瘤科——是以色列最领先的转诊中心，治愈了全以色列50%的患癌症及严重血液疾病的儿童。⑸儿童糖尿病——是世界上最大的糖尿病门诊之一，在预防及治疗糖尿病例如胰岛细胞移植方面世界领先。

三﹑施耐德儿童医院NICU病房

新生儿重症监护（NICU）病房位于施耐德儿童医学中心四楼，有5间病房，分普通病房，感染病房及危重病房。每间病房有10张床位，共50张，规模与我院的NICU病房相同。病房布置根据患儿病情，从轻向重分：一进门为第5病房，专门收治普通新生儿（但不像国内收治的上感，腹泻等疾病，而是有严格的收治指针，多以早产儿为主）。往里是第4病房，系危重新生儿病情好转的过渡病房（常常有志愿者及家长参与护理）。第3病房为感染病房，所有进出人员（包括医护人员，清洁工，家长等）必须穿一次性隔离衣，带口罩，且有严格的消毒隔离制度要求。第2病房及第1病房为新生儿重症监护病房，主要收治<34周的早产儿和其他患遗传代谢病、复杂先天性心脏病及外科手术后的危重新生儿。

以色列儿童的遗传代谢病较多，在短短的3个月中，我看到了许多仅仅在书本上才能看到的遗传代谢病（先天性肌营养不良症、纤毛不动综合症、Robinow syndrome、Apert Sydrome、Kartagener syndrome等）。因这部分患遗传代谢病的新生儿预后较差且生活质量也低，影响人口素质。为此，我专门同该院其它医生探讨过这一问题。原来这与传统犹太人的信仰密切相关。政府鼓励这部分传统犹太人生育，他们不用上班，由政府供养。犹太教只信上帝，所有人都是上帝安排的。因此，这部分传统犹太人妇女怀孕后是不进行常规产检的，所有新生儿均不能放弃。但对于世俗犹太人而言，该院医生也主张进行产前检查，甚至主张放弃，但对传统犹太人就束手无策了，这大概是以色列犹太教的一个特色吧。

四﹑学习体会

1.从复苏培训感受施耐德医院对年轻医生的培养

“管中窥豹，可见一斑”。由于自己在国内也管教学，但主要以教师讲为主，学生的主动性不强，缺乏有效的沟通。这次赴以色列学习，我有幸参加了由Ruven doctor亲自带教的NICU住院医师的复苏培训，其灵活的形式，教师充分的准备以及结束后的录像点评，加之师生间的积极互动，均给我留下了深刻的印象。

先是复苏所需各种器械的准备（模拟真实情景准备），接着是简短的PPT介绍复苏的相关知识点，紧接着是每个步骤演练，一人一人过关。整个培训过程中，师生互动良好，感觉更像“同事间平等交流”——教师耐心细致，年轻医生认真主动，气氛活跃。尤其是最后到病房模拟复苏急救，检查复苏技术掌握的情况时，Ruven doctor全程录像，之后师生一起点评，令我感触颇深。整个过程生动，贴近临床，实用性强，这种形式值得我们借鉴。

2.浓浓的人文关怀，充满了整个病区，令人难也忘怀。

记得刚进NICU病房的第3天，带教的Tami 医生，一个经验丰富的senior doctor，正在认真给我们讲解，这时科主任Gir doctor走过来说了句希伯来语，随后所有值班医生和护士一起到病房的就餐间集中。一进门，满桌的各式糕点和引人注目的生日蛋糕吸引了我。随着一阵热烈的掌声和众人面带微笑的祝福，才知道是科室为Tami 庆祝生日。刹那间，一股浓浓的暖意涌上了全身。在以后的日子中，每逢年轻医师在医疗上取得第一次成功（如：第一次气管插管成功，第一次腰穿成功，第一次PICC成功等），科室均要进行庆祝，让人经常沐浴在温馨的氛围之中。看着就餐间墙面上贴满了全科医护人员工作瞬间的不同表情和病房过道墙面上救治成功宝宝的各种照片，令我体会到了人文关怀的真实再现。除此之外，一支由小丑医生，志愿者和社会工作者组成的爱心队伍，也每时每刻诠释着对患病宝宝的人文关怀。“润物细无声”，这样的人文环境，这样的科室文化，怎能不铸就一支凝聚力强，主动性好，创造力高的团队。

3.从人人自觉执行近乎苛刻的手卫生想到的。

众所周知，NICU中感控的控制十分艰巨，常常耗时耗力，收效甚微。大量临床研究也证实，手卫生是最有效，最经济的方法，可有效控制院内感染，降低死亡率，提高生存质量。通过细致的观察，该院医护人员的手卫生落实十分到位，上至主任，下至患儿父母，清洁工及志愿者，均自觉严格执行手卫生，在接触病人前后均认真用一次性手消夜进行手消。在消毒隔离方面，针对性强，对所有感染新生儿或外院转入的新生儿，接触医生必须带口罩、穿一次性隔离衣，带一次性手套，接触患儿前仍使用手消液。尤其在进行无菌操作时，连续更换2次无菌手套。不仅仅在NICU病房，在其他儿科病房（该院儿科分A、B、C三个区及NICU和PICU）也如此。这种不计成本，貌似“浪费”的行为，反映出了施耐德儿童医学中心不折不扣执行制度的坚决，也折射出犹太民族的精神，值得我们深思。

4.多学科密切配合，良好合作，铸就了施耐德儿童医学中心的辉煌。

在施耐德学习的3个月中，常常感受到该院多学科的无缝对接，这从一个24W ,745g的极早早产儿的救治过程中，得到真实体现。①首先接到产科电话，NICU值班医生及护士个一人，立即提着急救箱快速赶到产房。到产房手术室旁的一间抢救室，马上打开辐射保暖台，铺好干净包被，同时准备好复苏所有的器械。②宝宝出生后，NICU医生立即进行评估，同时立即清理呼吸道，予塑料薄膜保暖，如出现呼吸困难，立即行气管插管，予肺表面活性物质（PS）预防NRDS的发生。如患儿情况有所好转，心率及氧饱和度正常，立即由专业人员，在NICU医护人员陪同下，转送到NICU病房。③到病房后，立即测体温，加强保暖处理。待患儿体温恢复后，再进行脐带动静脉置管，同时抽血行血气及相关检测。之后根据检查结果进行进一步治疗。④快速行相关辅助检查：由于患儿持续氧饱和度低，马上电话通知心超及床旁胸片检查。发现该患儿存在TGA(大动脉转位)。马上通知心胸外科会诊。⑤心胸外科快速赶到病房，在床旁行Rashkind手术治疗。外科医师娴熟的技术，心超医师床旁动态监测，NICU医师无缝配合，在短短40分钟完成。看着患儿氧饱和度慢慢上升，所有人均露出成功的微笑。正是这种多学科的密切配合及完善的医疗流程，打造了施耐德著名的品牌。

五﹑今后工作计划

小丑医生（clown doctors）这一在欧美实施的严肃且专业的职业给我留下了教深刻的印象，至今已有30多年的历史。作为医学领域里替代疗法的一个分支，小丑医生可以通过爱与幽默的力量，改善住院患儿治疗期间的总体情况，帮助患者克服焦虑感及挫折感。人类很难战胜病痛，但我们永远记得微笑和期待。联系到国内严峻的医疗环境，尤其高风险的儿科专业，迫切需要一种方法去缓解和改善。而小丑医生可以在医患间搭起一道桥梁，起到润滑剂的作用，可有效缓解医患间的紧张关系。自己上网查了些资料，对小丑医生有了更进一步的了解，同时也看到国内一些参加过培训的医生也进行了一些尝试，故希望能做一些有益于改善国内目前紧张医患关系的事。

3个月的时间说长不长，说短不短，但3个月的学习经历令我受益非浅。以色列之行不仅让我们学习了其先进的医疗技术和医疗流程，也让我们了解了其发达的医疗制度，而且深深感受到它们的人文文化。这次学习，开阔了眼见，拓展了思路，也看到了自己的不足和差距。以色列医务人员那种乐观积极的工作态度和严谨的工作作风令我难忘。回国之后，一定学以致用，为科室的发展和医院的建设添砖加瓦，为儿科事业的发展贡献力量。

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