第47篇海外研修报告《德国学习》

德国进修总结汇报及感想

武汉大学人民医院汉川医院泌尿外科 喻华

第六期 专科医生赴德国临床进修项目

2015年6月--8月，受湖北省卫计委及国际应急管理学会医学委员会（TEMC）委派，我赴德国进行为期三个月的进修学习，此前经过省卫计委外培中心及TEMC的选拔、考试、面试、电话测试以及外语培训，我很幸运地成为第六期专科医生赴德国临床进修项目的一员，我们来自不同省份不同专业共30人，到德国后被分到不同城市不同的医院，我被安排在德国比勒菲尔德基督教医院泌尿外科临床学习。

三个月很快就结束了，回顾这段异国他乡的学习生活，我作为一名年龄偏大的学员，经历了由当初的紧张与彷徨、兴奋与激动，从陌生到适应，克服了语言上、生活上、工作上的层层障碍，加倍珍惜这段时光，认真细致学习观摩所能见到的每一个环节，用文字及图片影像记录国外医院的点点滴滴，圆满完成进修计划，其间所见所闻收获颇丰，体会感触颇多，现总结汇报如下：

一、医院及科室概况

我学习所在的比勒菲尔德（Bielefeld）市是德国西北部的一座中等城市，隶属于北莱茵-威斯特法伦州（简称北威州），该州人口超过1800万，是德国人口最多经济较为发达的州。比勒菲尔德市建于1214年，面积约260平方公里，居住着30多万人口，是一座公园般的城市、一座传统与现代相结合的工业化城市。

（比勒菲尔德（Bielefeld）风光）

（Sparrenburg古城堡）

我进修的比勒菲尔德基督教医院（Evangelisches Krankenhaus Bielefeld，EVKB）是该地区最大的临床综合医院，它是一所教会医院，历史悠久，始建于1867年。医院位于该市最古老的标志Sparrenburg古城堡的下面，依山而建，占地面积很大，约3平方公里。这是一座开放式医院，没有明显的大门标志，没有高楼大厦，几十座多种建筑风格的楼房掩映在郁郁葱葱的树林之中，四处花草植被，景色优美，空气清新，犹如世外桃源，又如疗养中心度假胜地。许多科室和部门都有自已独立的办公楼，看似分散，但还是按不同学科专业分布在不同的区域。虽然医院外观老旧，但是楼栋里面设备先进，保养良好，处处装修精致，环境优雅。

该院是德国明斯特大学医学院及匈牙利佩琪大学的教学医院，有7个大的院区，其中一座泌尿科独立分院和两个精神心理分院。医院有4100多名职工，1500张床位，设有30多个临床科室和研究治疗中心，由于其教会医院救助残障的历史背景，神经疾病的治疗和康复是其特色，其中癫痫治疗中心在欧洲居于领先水平。

（医院内景色）

泌尿外科独立分院位于该市东北区，以泌尿外科为主，另有肾病科及老年病等学科。泌尿外科设有两个病区，其中一个病区以手术病人为，另一病区类似国内日间手术观察病房，共约80张床位，科内有15名医生，我的导师Pfitzenmaier教授是德国小有名气的泌尿外科专家，曾在美国和法国留学，主要擅长泌尿系肿瘤及微创手术，5年前由海德堡大学医学院应聘任该院泌尿外科主任兼任分院院长。这里医生之间的等级明显，严格的分级管理制度得到真正体现，科室里只有一位教授也是科主任，实行教授负责制，除了专业把关外还有人事聘免权，教授下设高级医师、主治医师、助理医师等职位，不同于国内副教授或副主任医师、主治医师等职称体系。

科室配有设备先进、功能完善、独立分区的开放手术室、机器人手术室、腔镜诊疗室、前列腺治疗室、体外碎石室、尿控中心、影像诊疗中心等多个部门，泌尿系统肿瘤及前列腺治疗是该院的传统优势技术，尤其是达芬奇机器人手术和腹腔镜手术颇具特色，很多周边的患者前来就医。

（泌尿外科病区一角）

二、学习生活概况

到医院报到第二天就是健康体检，然后由科室秘书带我们熟悉工作场所，介绍一般流程及注意事项，领取工作服及办公室更衣柜钥匙，定制有我们名字的胸牌、工作牌等，随后安排了由医院人事部门主持的欢迎会，介绍这个城市历史及特点，这所医院院史、规模及专业特色，并参观医院。

我们在这里进修学习主要内容，除了参加晨会交班查房以及病案讨论外，大部分时间还是观摩手术，一般可以根据自己的学习需求选择感兴趣的项目，泌尿外科手术室按腹腔镜、机器人、经尿道电切、经皮肾镜、开放手术等分别在不同楼层，常常这里看完一台要赶着转场去看另外的手术，需频繁更换衣服口罩。这种全程临床学习正是本进修项目的特点所在，对我们临床医生最具实际意义，因为在欧美很多大型教学医院，国外进修医生、留学生能够全方位、全程实质性接触临床接触病人不是很多见的。

这里医护人员日常均用德语交流，好在外科病例大部分都有影像资料比较直观，外科手术操作也是能看得见，加上自己在本专业方面还算有一定的阅历和经验，所以学习和理解起来也不算很困难。这里大部分医生英语还不错，只要提问他们都会耐心解答，有时候提前想好问题，就同一问题请教多个老师，连比带划反复几次就变得流利了许多，三个月下来，在专业上的收获很多，外语水平也大有长进。

我们住宿在医院成教学院宿舍，单人房间，配有公用卫生间、公用厨房和洗衣房，与其他公寓比较我们算条件一般。医院有食堂，凭工作牌就餐可以比外面便宜许多，但外国人的饮食确实难以习惯，唯有此时才体会到祖国人民的生活是多么的美好。

在这里我们所接触到的德国人都很淳朴和礼貌，尤其对我们中国来的进修医生非常友善，我们时时可以感受到热情，随时可以得到耐心的帮助。

三、日常工作概况

德国医院实行五天工作制，周一至周五工作时间上午7:30至下午5:00，中午简单午餐没有休息。感觉德国人休假制度很完善，轮流上班，轮流休假，随便或者无限制加班的现象是不允许也是不可思议的。

每天早上7:00助理医师会提前到达科室独自处理病区事务，随后上一级医师到达一起进行病区查房，医生推着通过无线联网的电子工作台，有每个病人的病历、影像及化验检查全部资料，方便医生更改医嘱。7:30左右晨会交班及病案讨论，医生、护士分开进行。晨会结束后，有手术的医生去手术室，其他医生再次随教授或高级医师去选择性重点查房，此时的查房，须有病区责任护士跟随。

科室交班会与病案讨论是两个投影屏幕展示患者的病例资料及影像资料，重头戏还是手术病人的讨论，如手术方案的确定、术后效果的分析等，每天交班会必定还有影像科医生参加，一起分析X线、CT等影像资料。

（科室交班会）

约8:30后就是手术时段，泌尿外科平均每天有大小手术近10台，手术衔接非常紧凑，通常在下午3点前全部结束。下班前固定有一个简短碰头会，一般由在场资历最高的医生主持，简要总结当天诊疗情况及次日手术准备等。

医院里有非常好的数字化工作平台，医生能在任何一台联网的电脑上调取病人的资料，包括动态的X线、CT、MRI及超声图像，甚至有些不是本院的检查资料，而且数据读取速度非常快，工作效率极高。医院见不到各种胶片，没见到病人或医生拿着各种报告单、X线CT片会诊讨论，大大节约了成本和资源。

这里的医生不用写病历，基本由秘书完成。我看到他们的病程记录也非常简单，只记录非常重大检查结果和重要医嘱改动，大病历也都是勾勾画画的，文字不多，能说明问题就行了，各类病历和医嘱模块非常接近，可能相当于我们国内的临床途径。作为外科医生的本能，我特的注意到德国病历中的术前谈话单，据说是全德国统一的模块，一般有三到四页纸，还有图片和文字说明，患者非常容易理解。

医生经常用一个类似电视遥控器的电脑外设，对病人的治疗和病情分析、手术过程、医嘱更改等重要情况进行录音，传输到对应的医生工作站后由专门人员整理，有些录音会刻成光碟在病人出院后交给病人的家庭医生。

（医生查房的电子工作台、录音设备）

德国医务人员给我的感觉是工作严谨，工作态度认真，他们医生之间、医护之间团结协作，相互之间默契和谐，整个工作氛围可以说是其乐融融。

四、病区概况

在德国医院, 没有拥挤的人群、消毒药水的味道、混乱的场面，在装修考究、装饰精致的就医环境下处处体现着人性化、细节化的人文关怀。

病人都是有计划预约的，医院显得很冷清很安静，但住院病人并不算少，完全没有国内医院那样人多嘈杂的热闹场景，当然这与他们的就诊预约制、规范的分诊制和完善的社区医疗有很大关系。

住院病房宽敞明亮，布局合理功能完善，附属设施非常齐全，氛围温馨。

每一间病房住1-2名患者，有独立的卫生间及就餐区域，病床配备摇臂式液晶显示屏及耳机，可以看电视、听音乐、上网、传呼医生。负压吸引装置也带触摸屏，而且是程控的，可以设置夜间自动减小吸引的压力，减轻对睡眠的影响。VIP病房更是连吸痰、氧气管道接口都用推拉装饰板掩盖，根本看不出来是病房，简直像宾馆，对病人的关怀十分细致入微。

病区每个房间都挂有消毒液和手套盒，用手套就像纸抽一样。各种各样的敷料，随需要使用，不需要登记和记帐。

（病区一角）

除危重患者外，很少有静脉治疗，既减轻了患者负担，也减少了工作强度。

病区内也很少见到家属，这和中国截然不同，所以这里的病人基本上自己照顾自己，所以相应的护士的基础护理量非常大。

住院患者都是需手术治疗者，预约住院，患者周转快，一般术后3-5天出院，有一部分病人需转到社区医疗机构，非常合理高效地利用医疗资源。

医院随处可见简单温馨的病人候诊处休息处，配有电视机、雨伞、咖啡及多种杂志，常看见有病人在此休息或候诊时，各自安静的看书翻阅杂志，没有喧嚣，没有喋喋不休家长里短的聊天，静候导诊员来请。

（病人候诊处休息处）

看似刻板的德国人，也有他们活泼可爱的另一面，休息间的墙上，办公区走廊，随处可见各种随拍照片，泌尿科里老年护士，拍的艺术照有模有样，时时处处透出对工作对生活的热爱！

五、手术室概况

作为一个外科的医生，可以说在手术室的时间远比病房多，所以我印象最深、感受最多的还是手术室。

1.布局合理，设备精良

每间手术间都是标准配配置，有独立的麻醉间、刷手间、器械间，相互连通，手术间里配置也是非常齐全，每个手术间均配有固定的手术设备、器械及耗材，就泌外手术间而言，除了一般手术必备设置外，有专用多功能手术床，高配手术影像系统，带导航立体定位B超机，与手术床联动的一体化X线机，激光治疗系统，气压弹道及超声吸附装置，联网的影像工作站等等，各种设施应有尽有，在手术中除了CT、MR外其他常规检查统统可以进行，真是让人羡慕。

（经皮肾镜碎石术）

（腔镜手术1）

（腔镜手术2）

手术室机械化程度很高，自动门、自动窗、自动窗帘等等。输送手术病人都不需要搬运，移动病床对接到底座可拆卸的移动手术床，推到手术室的中轴上，完成机械对接，把底座推到一旁就行了，做完手术再装上底座就可以推走了。

手术室里完全实现了数字化，走廊及每个手术间有多台电脑及大显示屏，能快速调取所需的一切资料，对整个手术室的手术相关项目及进程均一目了然。但全部是德语，许多专业名词的简写或代码会搞得一头雾水，这时只有多询问多查翻译软件了。

德国医院的很多设备不是特别新，但大多特别耐用，设计很合理。他们的器械非常精致、齐全、摆放很有条理、取用很高效，甚至连踏脚凳和垃圾桶都非常精致。

（手术室一角）

2.严谨高效，操作规范，注重细节

手术室分工明确，各司其职，运作高效，由于培养周期长，德国医生少，而护士配置较多，手术的消毒、铺巾、助手都是护士做的，医生洗完手，穿好手术衣即可坐下开始手术。

一台手术完毕后，病人推到手术复苏室，迅速对手术间地面清洁消毒、清理医疗垃圾，接着马上进行下一台手术的麻醉和准备工作，医护配合衔接特别流畅，安排得非常紧凑高效，医生、护士、麻醉师都严格地按照手术计划和工作流程去执行，每天所有手术一般到下午3点钟可全部完成。

所有手术都是全麻，麻醉师在术中除了自己的本职工作外，随时观察手术进程，主动询问术者感受，随时保持与手术同步。全麻病人都会采取保暖措施，全程都有暖风机持续吹风，让病人在麻醉状态下保持温暖，无时不处体现人性化。

手术室专科护士较固定，与国内不同，德国手术室老护士、男护士特别多，很多60岁左右的护士仍然在手术室上台，他们都训练有素经验丰富，业务娴熟相当专业，对仪器、材料和手术步骤都非常熟悉，与医生配合默契。

再大再复杂的手术只有一个主刀医生加一个助手完成，如开放全膀胱、前列腺癌根治手术等，除了有各种设计合理的拉钩和撑开器械，手术护士做好自已工作外还扮演二助的角色，所以也叫手术助理，这样显示出人员安排的合理性，更能体现护士的价值。

（达芬奇机器人腹腔镜手术）

（前列腺癌根治开放术）

德国的医疗活动非常规范，按照统一的治疗指南从事医疗活动，虽然多数手术方式和国内是差不多的，但德国医生更注重手术资格准入性、操作的规范性和细节的处理，手术器械如何摆放、切口的大小层次、手术方式及步骤都是有明确规定的，不同的医生对相同手术的操作步骤如出自同一模块。

手术间内大到每件仪器的摆放，小到棉球纱块的摆放顺序，输液的标签，均有明确的规定，很多规范和流程图都挂在墙上或放于最明显处，方便及时查看、执行。我参观过他们的器械房，见各种器械盒摆放得整整齐齐，每个器械盒子都有一个条形码，标识清楚，并且按手术分类以不同颜色予以标注，外观清晰明了，旁边还有一个目录，可以很方便地存取。

我体会最深刻的是德国外科医生技术全面、解剖精准、操作精细，止血彻底创伤小，所以他们大部分手术都不放置引流管，或置管第二天拔除，3-5天出院或转社区医疗机构。

手术室包括医院其他工作区域是不能随便拍照的，需事先经过同意，并且不能拍病人面部及隐私部位。

3.严格控制院内感染

对于传染病人手术是专用手术间，独立配置齐全，绝不与其他手术间混用，对多重耐药菌感染病人的手术管理也非常严格。如果是机器人腹腔镜手术一般会安排最后一台，我们进入这间手术间后将不允许再到另一间手术间，术后该手术间会消毒2小时，我们也需要更换手术衣帽。院内耐药金黄色葡萄球菌感染病人就会被隔离治疗，进入该病房，医护人员需要穿戴隔离衣帽，出门后还要严格消毒。术前、术中及手术结束后转运病人的全过程都严格按接触隔离要求的标准流程来执行。

但他们术前并非常规查HIV等传染病，可能是预约住院前都已完善相关检查，可能是社区健康检查资料健全，入院时病人平时的各项指标联网即可查到。

德国的垃圾回收利用率堪称世界之最，医疗垃圾处理在手术室里体现得更加具体更加细致，医用垃圾分类清晰，分别用绿、黄、黑3种颜色予以标明，分别是可回收、经过处理后才能回收、不可回收直接焚烧的垃圾。从一个小的细节就可感知到他们医疗垃圾处理是何等严格规范和细致，比如，医用缝线包装一般都是一面纸一面塑料薄膜，护士拆开缝线的包装，会把塑料薄膜和把纸质部分分别丢入不同的垃圾桶，这让我更加体会到德国人的严谨、规矩，更很佩服他们的自觉性和执行力。

六、医患关系

感触最深的是德国的医患关系。医生在这里的地位很高，人们都很尊敬医生、相信医生。这里没有医闹，医院里看不到任何一个保安，即使有医疗事故，也是走法律程序，政府有专门的机构来处理。

德国医生非常重视医患交流、也很善于交流，处处体现以患者为中心的意识和人文素养，养成了非常好的医患交流习惯，这点是非常值得我们学习和借鉴。

医生之间从来不会在病人面前汇报病史分析病情，更重要的是，医生进入病房先敲门，见到病人先叫出他的名字并问好，征询病情，交代诊疗事宜，医患关系非常融洽。每个病房墙上都有无菌手套及消毒液，查房中，看完一个病人就用消毒液喷手，然后再看下个病人。这样避免了交叉感染，同时也让病人觉得很放心。

在诊疗过程中，病人都会充分听从医生的建议，在有些问题的处置上，比如术后复发或者并发症再次手术，中德两方的医生和患者都会有很大的差异，这种情况如果在国内，在医生一方会考虑到再次手术的风险、患者的经济费用及心理影响，更何况二次手术难度更大，还有可能不能达到预期效果，会造成投诉纠纷等等后果，一般都会趋于保守处理。在患者一方，国内病人对二次手术首先想到的就是医生手术没做好，往往会有抵触心理，多会对医生不满，还可能采取一些过激的行为。而德国病人大多都会欣然接受医生建议，在这3个月里，我们看到因各种原因（包括外院手术后转诊）的二次、三次手术病人不在少数，甚至有时我们都认为根本没有再次手术的意义，但德国医生还要治疗。

因为德国医生在选择治疗方案时则是追求完美、精益求精，只要不违反诊疗规范，根本不必考虑其它因素。所以在德国行医是比较安全的，医生也敢于开展新技术，良好的医患关系使病人成为了最终受益者。反观国内，医患不信任，最终只会导致医生保护性医疗，受损的还是病人，对医学水平的提高也没有任何帮助。

七、德国医疗体系

德国的医疗服务体系十分完善，每个社区都有社区诊所和社区医生，社区内还开设有日间医院。德国实行三级医疗保健制度，一般小病由家庭医生处理，如果家庭医生无法治疗，会转到社区医院，社区医生再把需要手术和进一步治疗的病人转诊到综合性医院或专科医院，预约门诊时间，择期手术需要预约2-3个月，除非你交了高额私立保险，或者你的家庭医生是著名专家。在德国住院，并不是一件很容易的事情。

我进修所在的医院，虽然门诊病人远远没有我们医院那么多，但由于有社区医院这一关的筛选，转诊来的基本都是需要手术的患者，所以他们的病房利用率很高，大大缩短住院的周期，方便了诊疗流程。

德国有着相对发达和完善的医疗保险体系，真正是全民社会医保，还有私人医疗保险补充，还有社会公共救助基金，充分保障病人救治。并且全国联网，患者就医时携带医保卡就可以了。无论是哪种保险，都几乎支付全部的治疗费用，包括住院期间一日三餐和出院后的复查费用等都是由保险公司支付的。对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。我在进修中就发现了医保甚至对肿瘤化疗引起的脱发需要购买假发也能报销，实在是面面俱到。

德国急救体系相当完善先进，我所到过的几家医院都有直升机停机坪，急救时空中直升机与地面救护车配合救援。

八、归来感想

短短三个月的时间，是我人生中非常宝贵的一段经历，开阔了视野，增长了见识，初步了解到德国的医疗体制和运作模式，见识了一些新的手术方式、技能和管理理念，德国发达的科技、井然的秩序、健全的医疗体系、精密的医疗仪器、应有尽有的医疗物资，更有先进的医疗技术、高效的团队、融洽的医患关系、良好的国民素质、美丽的自然风光都给人留下深刻的印象。

德国医院许多经验是我们可以借鉴的，比如针对危重病人、手术患者，可以制定各病种的PPT进行讲解演示或医患沟通同意书，使得患者有一个直观的认识，医患更容易沟通和理解，特殊情况最好有录像或录音，也可以作为发生意外重要的法律依据。普及区域性联网，完善数字化信息平台，可以充分有效利用资源方便诊疗，也可提升医疗行业的整体形象。

我们不仅应当学习德国先进的医疗技术，更应该学习德国同行的严谨的工作作风、一丝不苟的工作态度和良好的职业素养，利用学习到的先进技术、先进管理模式、先进理念，结合我们的实际运用到今后的临床工作当中去，改进我们的工作，提升我们的整体实力，从而更好的为患者服务！