杨洋：信息化助力玉溪探索医改新路

整理 | 吴施楠

来源 | 狐大医（ID：hudayi_sohu）

“截止目前，全市共有各级各类医疗卫生机构1420个，编制病床11115张，开放病床12811张，卫生技术人员14849人，其中乡村医生1928人，执业（助理）医师5336人，每千人口执业（助理）医师数为2.26，护士6495人，每千人口注册护士数为2.75。”在近日举行的云南省医改工作进展情况举行媒体沟通会上，玉溪市政府副市长杨洋着重汇报了玉溪市医药卫生体制改革情况。

2009年新一轮医改启动以来，玉溪市坚持问题导向，出台一系列保障措施，积极探索医改新路子。

一是针对新农合筹资水平低、抗风险能力弱、农民看不起病等问题，从2011年1月起将新农合财政补助标准由人均120元提高到260元（红塔区、新平县由人均120元提高到280元），建立了“基本医疗有保障、大病救助建机制、慢病门诊可补偿”三大机制，着力解决群众因病致贫、因病返贫的问题。

二是针对村卫生室服务能力不强、队伍不稳等问题，在全省率先出台《全面提升乡村医生素质三年行动计划（2011年－2013年）》，建立乡村医生准入、退出、保障、招聘、培训、绩效管理6大机制，解决乡村医生养老难题，提高综合素质，确保队伍稳定。

三是针对乡镇卫生院全额拨款后不愿干不会干等问题，启动了县乡村医疗服务一体化管理改革。县级医疗机构对乡镇卫生院进行全面托管，被托管的乡镇卫生院门诊人次、业务收入都实现了增长。

四是针对公立医院信息烟囱林立、居民没有电子健康档案等问题，2012年在全省率先启动卫生信息化建设，自主研发了集基本诊疗与公共卫生管理于一体的卫生信息化系统，连通了村到市四级医疗机构，综合上线率达95.3%，城乡居民电子健康档案实现全覆盖。同时把民营医疗机构接入全市卫生信息系统接受监管作为医保定点的前提条件，切实加强对民营医疗机构的监管。

2015年7月我市卫生信息化建设顺利通过国家卫计委组织的成熟度测评，成为全国通过测评的10个城市之一，也是西部地区唯一获此殊荣的地级市，被国家卫计委统计信息中心誉为“西部少数民族边疆地区卫生信息化建设的一个成功范例”。

2015年被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市以来，玉溪市坚持以问题为导向，高位推动、系统设计，突出重点、全面推开，公立医院改革顺利推进、成效明显。主要做法有：

一、坚持高位推动，建立强有力的领导机制

一是高位推动。

成立了高规格的公立医院改革领导小组，坚持“一把手”挂帅，由市委书记、市长担任双组长，常务副市长、组织部长和分管副市长担任副组长，分管副市长兼任办公室主任，形成了高效的工作推进机制。改革启动以来，先后2次召开市委深化改革领导小组会、5次公立医院改革领导小组会审定改革事项，市委、市政府主要领导亲自关心协调重大事宜，分管领导20多次深入基层听取意见、督查进度、解决问题，市人大、市政协分别开展专题视察调研、召开常委会专题听取情况汇报，全市上下形成了关心改革、支持改革、主动改革的良好氛围。

二是压实责任。

成立了药品采购、医疗服务价格调整建议权、人事薪酬制度、成本财务审核等12个改革工作小组，从23个部门抽调了80多位能力强、业务精、作风硬的干部具体负责改革事项，市委改革办、市委督查室、市政府督查室适时进行督查通报。

三是保障到位。

落实了2016年对3家市级公立医院取消药品加成后的710.6万元的财政补助资金；除中央和省补助外，对市级3家公立医院的养老保险、医疗保险、专项定额、其他专项等补助达1.03亿元，比上年增加3477.29万元。

二、充分体现公益性和可持续性，科学制定改革方案

科学制定《公立医院改革国家联系试点城市玉溪市综合改革实施方案》，对改革的指导思想、改革范围、工作措施、保障措施作了总体要求，确保吃准上级政策、立足玉溪实际、借鉴外地经验、敢于创新突破的有机结合。

在总《方案》的基础上，研究制定了医疗服务价格调整、分级诊疗、人事薪酬管理、“互联网+医疗健康”、DRGs付费制度等5个子方案，增强了总体方案的可操作性。

为确保改革的系统性、整体性和协同性，把县级综合医院和中医院全部纳入改革范围, 确保县级公立医院改革成果得到巩固升华。我市的改革方案在全省第一家被省委深改会审议通过，得到省委、省政府的充分肯定。

三、全力破除以药补医，建立公立医院运行新机制

一是取消药品加成。

除中药饮片外，全市20家公立医院全部取消了药品加成。医院因此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格补偿70%、财政补助20%和医院加强自身管理节约成本消化10%。

二是按照腾空间、调结构、保衔接的基本思路逐步理顺医疗服务价格。

市级3家公立医院实行“一院一策”的调价方案已于2016年1月开始执行，市人民医院提高专家门诊诊查费、急诊诊查费、住院诊查费、部分床位费和 454 项手术费，降低 16 项检查费、检验费；市中医医院提高住院诊查费、部分床位费、30项中医及民族医诊疗费，降低 16 项检查费、检验费；市第二人民医院提高住院诊查费、部分床位费，降低 10 项检查费。县区医疗服务价格先后进行两轮动态调整，提高专家门诊诊查费：主任医师 10 元/次，副主任医师 6 元/次；急诊诊查费 6 元/次；普通门诊诊查费 3 元/次；住院诊查费 16 元/日；调整编码以33开头的手术治疗类项目：1—2 级手术在省定标准基础上提高 60%，3—4 级手术在省定标准基础上提高 50%；编码以 4 开头的中医及民族医诊疗类项目在省定标准基础上提高 20%；编码以 21、22 开头的医技诊疗类项目在省定标准基础上降低 20%；规范统一后的医疗服务收费项目，在政策范围内纳入医疗保险基金支付范畴,普通门诊诊查费医保基金支付 1 元/次。

三是启动公立医院药品联合限价采购。

成立了药品耗材采购结算平台，制定了《玉溪市公立医院药品目录遴选编制原则》，对原全市各公立医院报送的10881条药品目录进行评审遴选，打破了药品耗材生产、流通各个环节纷繁复杂的利益分配格局，积极推行“一品两规”和“两票制”，引入专家评审机制，制定了药品价格与质量6:4的权重评审机制，经过五轮询价，最终确标2067个品规。2017年1月1日正式启用，1至5月总采购金额21580万元，通过和省药品集中采购平台的价格比对，结余金额4480万元，平均降幅19%，降幅十分明显。依此测算，全市公立医院启动药品联合限价采购后，每年至少节约采购资金1亿元左右，药品采购工作取得阶段性成果，成效显著。

四、增强改革的协同性，实现“三医”联动

医疗、医保、医药统一由一位副市长分管，提升改革执行力。在全省率先完成城乡居民医保整合，达到了政策层面上的“6个统一”（覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理），并且通过公开招标，实现全市医保基金统一存储，市政府预计10年可实现2.5亿的管理收益。根据改革实践，积极做强医保中心，提高了内设机构级别，增加了1名副主任和8名人员编制，把药品耗材招标结算、调整医疗服务价格建议权、支付方式改革等新的职能赋予了医保中心，充分发挥医保在医改中的基础支撑作用。

五、牵住改革的“牛鼻子”，积极推行DRGs支付方式改革

把DRGs支付方式改革作为公立医院改革的突破口和切入点，自主研发了DRGs付费结算系统。科学进行DRGs分组，细化时间消耗指数和费用消耗指数，确定了玉溪版疾病诊断相关组（DRGs）。精确测算付费标准，建立合理的费用结构比例模型，根据疾病诊治的难易程度确定各疾病诊断相关组的权重和付费标准。推广临床路径，将诊疗行为标准化、路径化、规范化，降低医疗成本和住院费用，提高医疗资源利用率。建立完善付费监管制度和考核制度，通过病案首页质量考核、例外处置监管等考核，从制度上保障患者利益。2016年，对市人民医院、所有的县区人民医院采用DRGs统一付费，入组病种按标准付费、超支不补、结余归己。

玉溪市的DRGs支付方式改革运行时间不长，但已取得初步成效：医保基金控费效果初步显现。实行DRGs付费的9家县区人民医院医疗费用增幅为5.2%，比上年下降6个百分点，市人民医院医疗费用增幅为4.3%，比上年下降8个百分点。与此同时没有参与DRGs付费改革的同级别中医院医疗费用却增长了11.14%，比上年下降3个百分点。9家县区人民医院次均费用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低于全省同级医疗机构4221元的平均水平（引自省卫计委医政医管处《2016年云南省DRGs绩效分析报告》），降幅最大的新平县人民医院人均下降了668元，降幅13.4%。市人民医院次均费用由2015年11399元降至2016年的 10271元，低于全省同级医疗机构11294元的平均水平。2017年1-5月，市人民医院医疗费用增幅0.7%，同比下降14.17个百分点，门诊次均费用出现负增长（-1.94%），同比增长-0.9%，住院次均费用仅增加67元，同比增长0.6%。

病案质量得到提高。市人民医院2016年病历质量检查甲级病历大于90%，县区在病案首页质控中，正确率普遍提高，病种入组率由2015年的50%不到，提高到2016年的83%，再到2017年的95%以上。

临床路径切实规范。县区人民医院临床路径管理病种数由改革前的30个增加到82个-102个，基本实现了电子临床路径，临床路径完成率由2015的12%提高到2016年25%。

医院自身活力得到激发。DRGs 付费对医院既是压力，也是动力，通过DRGs支付方式改革，促进医院转变思想观念，加强内部管理，控制不合理费用增长，努力提高医疗水平和服务能力，9家县区人民医院基金支出由2016年超支917万元扭转到2017年1-5月实现结余1183万元，医院迈上了可持续发展的良性道路。9家县区人民医院开展新业务、新技术119项，为31873人次提供新业务、新技术服务。医院诊治病种数量也得到极大提高，华宁县人民医院病种数由2015年的622个提高到2016年的865个，通海县人民医院由674个提高到810个，更多的患者留在了县域内就医，有效实现了分级诊疗。

六、以家庭医生签约服务和县乡村一体化为抓手，加快分级诊疗制度建设

一是建立家庭医生签约服务制度。以重点人群和慢性病患者为突破口，在全市范围内全面推行“1+1+1”组合式家庭医生签约服务。家庭医生签约服务内容以打包形式制定，分为基本服务包、普通服务包、个性化服务包，签约居民根据自身需求自主选择，并按规定支付签约服务费：基本服务包收取签约服务费24元/人/年，其中：医保统筹基金支付12元/人/年，基本公共卫生服务经费统筹支付12元/人/年，签约居民个人无需缴费。普通服务包收取签约服务费80元/人/年，其中：医保统筹基金支付12元/人/年，基本公共卫生服务经费统筹支付12元/人/年，签约居民个人承担56元/人/年；个性化服务包收取签约服务费130元/人/年，其中：医保统筹基金支付12元/人/年，基本公共卫生服务经费统筹支付12元/人/年，签约居民个人承担106元/人/年。

目前，开展“家庭医生签约服务”的团队926个，家庭医生2244人，已签约41万人，占辖区户籍人口215.4万人的18.67%。其中：基本服务包签约39.6万人，普通服务包签约4030人，个性化服务包签约1630人。重点人群签约19.29万人，占签约总人数的47.98%。2016年，乡村两级机构新农合门诊补偿447.63万人次，卫生院住院补偿3.65万人次，均比上年大幅度提升。

二是深入推进县乡村一体化改革。按照“529”管理模式，县级医疗机构对乡镇卫生院进行全面托管，即：“5个不变”（资产归属不变、独立法人不变、卫生院功能不变、财政支持政策不变、职工身份不变）；“2个对等”（权利与责任对等、投资与受益对等，托管期间，医院新投资形成的资产归医院所有，新增资产属国家投入的归被托管卫生院所有）；“9个统一”（统一行政管理、人事管理、绩效考核、村卫生室管理、业务管理、财务管理、药品管理、人员培训、信息化管理）。通过开展县乡村一体化改革，进一步整合了县域医疗服务资源，促进了城乡医疗人才和技术双向流动，推动了分级诊疗、双向转诊制度的建立。截至目前，全市9个县区的县级医疗机构与43个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实现了一体化管理，县区覆盖率达到100%，乡镇覆盖率达到64.12%。2016年，被托管乡镇卫生院门急诊人次、门急诊收入较2015年同期分别上升6.11%、14.05%。居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制的分级诊疗制度逐步得到落实，2016年基层医疗卫生机构门急诊人次占比比2015年提高0.62个百分点，90%的老百姓基本在县域内就医。

七、积极构建“互联网+健康医疗”服务体系，改善群众就医体验

持续推动卫生信息化建设，建成了“一个中心、一个平台和三大应用系统（市级数据中心、区域卫生云平台、区域卫生综合管理系统、卫生综合服务系统和居民健康自助服务系统）。截至目前，全市已上线基层医疗卫生机构716个，每天登陆市级卫生云平台的医务人员达5000多人次，使用系统年均诊疗近500万人次、入出院2万多人次、结算费用超过6亿元。

在村到市四级互通的基础上，今年3月份又联通云南省肿瘤医院，在全省率先实现五级医疗机构互联互通。在区域卫生平台的支撑下，以“互联网+健康医疗”为抓手，加强健康信息基础设施建设，建设区域远程全景诊疗系统、区域分级诊疗系统、区域检验检查中心、区域预约诊疗中心，逐步实现二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务。

八、突出政府责任和薪酬绩效，改革公立医院管理体制

一是履行好政府办医职责。成立了玉溪市公立医院管理委员会，负责对全市公立医院进行管理，同时成立公立医院管理服务中心，并给予一定的编制和经费保障。为破解卫生项目建设筹融资难题，组建了玉溪市医疗健康投资有限责任公司，承担卫生领域重大项目的建设主体责任。目前，投资6.5亿的市人民医院改扩建主体工程已封顶，投资6.3亿的市儿童医院已开工，中山大学澄江医院已签订合作协议，今年可开工建设。

二是实施公立医院绩效考核。以强化公立医院公益性为导向，明确了8个方面、33条考核指标，年底考核结果与财政补助、医保支付、医院班子成员绩效工资挂钩。

三是建立符合行业特点的人事薪酬制度。合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，实行编制备案制，建立动态调整机制。抓住我市被列为云南省公立医院薪酬制度改革试点城市的契机，建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬制度。改革试点的重点是：实现“两个允许、一个优化、一个突破和一个加强”。

两个允许：允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

一个优化：优化医院薪酬结构。以现行的事业单位岗位绩效工资制度为基础，其结构包括保障性工资与激励性工资两大部分，把基础性绩效和奖励性绩效工资全部纳入激励性工资由公立医院自主分配，合理拉开收入差距。

一个突破：在实现国有资产保值增值的基础上，人员经费支出控制比例可适当突破。

一个加强：加强绩效管理监督，规范管理程序，公开透明。即公立医院内部、科室的绩效考核办法和分配方案经审核后要分别在医院、科室进行公告；公立医院内部绩效分配结果（以科室为单位）和科室绩效分配结果按季度分别在医院、科室进行公示。通过人事薪酬制度的改革，充分调动了医务人员积极性，让医务人员的收入合理合法，充分行使了公立医院用人自主权，形成人员能进能出、岗位能上能下、待遇能高能低的用人新机制，与公立医院管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、控制不合理医疗费用以及推进分级诊疗、家庭医生签约服务等改革相衔接。

实践证明，玉溪医改方向正确、路径清晰、措施得力、成效显著。

首先，医疗费用增长得到合理控制。

2016年全市医疗费用增幅9.11%，控制在国家下达的10%范围内。全市出院患者平均住院费用下降0.2%，县区综合医院出院患者次均费用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低于全省同级医疗机构平均水平。

其次，公立医院收入结构持续优化。

全市公立医院药占比由2015年的40.25%下降到2016年34.92%，下降了5.33个百分点。市人民医院由2015年的42.97%下降到2016年36.62%，下降了6.35个百分点。医务性收入占比持续提高，全市公立医院医务性收入占医疗收入比重由2015年的25%提高到2016年的27%，提高了2个百分点。市人民医院由2015年的17.09 %提高到2016年的21.03 %，提高了3.94个百分点。2017年1-5月，与同期相比，市医院从20.1%提高到21.8 %，县区人民医院从28.64 %提高到30.77%。

再者，公立医院积极性得到激发。

2016年全市公立医院职工（含编内、编外）收入增长18.62%，市医院职工收入增长达23.96 %。四是人民健康水平持续提升。2016年全省人均期望寿命72.76岁，玉溪市人均期望寿命75.49 岁，高于全省2.73岁。

（图片来源于中国网）