教你读懂医保总额控制与支付制度改革

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新医改以来，医疗保险支付制度改革越来越受到重视，不仅成为医疗保险医疗服务管理的核心内容，也被置于整个医改的关键位置。在支付制度改革中，总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。为此，2012年人社部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。当前，总额控制已经全面实施，但也受到一定的质疑，很有必要对为什么要实施总额控制、总额控制的实践路径以及在总额控制的基础上怎样进一步深化支付制度改革，进行深入分析和思考。

随着全民医保的实现和不断完善，医疗费用也走上了增长的快车道。以职工医保为例，2012年以前医疗费用增幅每年均在20%以上（见图1）。

医保基金也因此面临越来越大的支付压力，少数地区甚至出现当期收支赤字。医疗费用快速增长既有医保制度发挥保障效应的合理因素，也有过度服务、资源浪费的不合理成分。因此，医疗保险必须控制医疗费用过快增长（特别是不合理增长的部分），维护医保基金的收支平衡，保障医保制度的安全和可持续。而总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具。医疗保险总额控制本质上是医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。

毋庸讳言，总额控制有其自身的弊端和缺点，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。但是，在当前医疗服务行为失范、医疗机构粗放扩张式发展、医疗资源配置严重失衡的情况下，只有通过全面实施总额控制才能将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内，从而维系制度的平稳运行。只有医保制度平稳运行才有基本的条件进一步推动精细化的复合式支付方式改革，进一步发挥医疗保险撬动医药卫生体制改革的基础性作用。而其他支付方式（按病种付费、按人头付费）虽然也可以通过打包付费控制一个单元（一次住院）或某个单项（门诊）的费用，但却不具有控制总体医疗费用的功能。医疗机构仍然可以通过分解住院、将门诊转化成住院等手段来大幅增加不合理的医疗费用支出。而总额控制则可以通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务（包括住院和门诊）来实现医疗费用增长的整体控制。

因此，全面实施总额控制是医保支付制度改革的基础和必由之路，总额控制的弊端和问题可以通过在总额控制的基础上不断深化和细化支付制度改革来逐步克服和解决。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。

医疗保险总额控制最终是在统筹地区层面实现的，也就是将一个统筹地区各级各类医疗服务机构发生的需要医保支付的医疗费用控制在地区医保基金预算范围内。

从各地的实践来看，实现地区医保基金总额控制主要有两种方法：

第一种是将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。也就是通过对每家医疗机构实行总额预算控制来最终实现地区总额预算的有效控制。这种将预算指标“直接”分解到医疗机构的方法可称之为“直分法”。2012年人社部出台的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》所提倡和加以具体规范的就是这种形式的总额控制。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

第二种是“点数法”。实践中点数法主要应用于住院费用支付，地方称之为按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。2003年，江苏淮安最早探索实施点数法。目前已有广东、山东、江西、宁夏等省份的十几个统筹地区实施该方法。采用点数法的地区还在不断扩大。

直分法总额控制就是把总额预算控制指标预先直接分配给每家医疗机构。具体的分法通常遵循“尊重既往、增量调节、风险分担”等原则。

尊重既往就是每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。

增量调节就是以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。

风险分担就是在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

直分法的优点是直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

当然，直分法的缺点也显而易见，每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对因就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。这正是目前医疗机构对实施总额控制意见较大、最为诟病的地方。

另外，医疗机构出于无力完成总额控制指标的原因（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费的原因，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。

地方实施点数法的具体路径大致如下。

首先是确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）。

其次是确定医疗机构的等级系数，考虑到不同等级医疗机构医疗服务定价的现实差异，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数。

第三步是确定病种，病种是根据ICD-10的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成。

第四步是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系，再根据费用比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）。

第五步是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值。具体公式为：点值=预算总额/总点数。

第六步是确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。具体计算公式为：某医院获得的预算额=某医院全年的总点数×点值×医院等级系数。

点数法（按病种分值付费）具有多方面的优点和长处。

一是将总额预算与按病种付费充分结合起来，既便于医保控制费用，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值。

二是相较于技术复杂的DRGs，点数法以已有的ICD疾病分类为基础来确定病种分类，以既往的医疗费用数据为基础来确定病种权重（点数），起点较低，技术含量也相对较低，对于绝大多数地方来说，比较容易操作和实施，因而具有广泛的可应用性。虽然点数法的病种分类和权重确定比较粗糙，但在实施过程中，通过医保经办机构与医疗机构、临床专家的不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，因此点数法也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。

三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。

四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。点数法会促使高等级医院选择权重高（点数高）的复杂疑难的疾病、低等级的医疗机构则选择权重低（点数低）简单易治的疾病，自然而然会逐步形成根据难易程度进行疾病分治的有序就医格局。

当然，点数法也存在一定的弊端，如为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。

毫无疑问，实施总额控制取得了一定的积极成效。一是抑制了医疗费用过快增长，医保基金支出增幅持续大幅下降（见图2）；

二是在控制费用增长的同时保障了医保待遇水平的稳定，并略有提高（见图3）；

三是通过以总额控制为基础的支付制度改革和相应的监督管理，初步形成了医疗保险对医疗服务的制约机制。

当然，从各地的实践来看，总额控制为基础的支付制度改革还存在少数地区尚未开展、只在职工医保中普遍开展、大多仅用于支付住院费用、注重基金支付的控制而对个人负担控制不够、管理监督办法不够精细、复合式支付方式进展较慢（特别是按病种付费）、协商谈判意识不强等问题，支付制度改革还需要进一步完善和深化。

首先，实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。

其次，加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，包括依据大数据分析，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标及阈值，有效约束总额控制存在的弊端和问题；基于大数据和监管考核结果确定风险分担的具体办法等。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革，主要是推进住院按病种付费。具体来说，按病种付费有两种路径。

一是在采用直分法总额控制的情况下，不断扩大按病种付费的数量和范围。二是全面实行点数法，即把地区层面总额预算控制和全面按病种付费充分融合。在地方实践中，第一种路径下真正发挥控费和约束作用的是分解到医疗机构的总额控制指标及其相应的监督考核指标，往往按病种付费的病种少、对控费和约束医疗机构行为的作用非常有限；而第二种的点数法则把医保控费、通过病种付费体现医疗机构技术价值两方面的诉求充分结合起来，是一种更有效的总额控制下复合式支付方式组合，值得更多地方选择和实施。

长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。

实施医保总额控制的目的之一是控制医疗费用过快增长，使医疗费用增长与医保基金预算增长相匹配。不过，影响医疗费用增长的还有来自医疗服务提供能力变化的因素。在地方实践中，不少地方医疗机构不受约束地扩张式发展，服务能力大幅增加，但医保预算总额不足以满足快速增长的医疗费用支付需要，从而引发医保经办机构与医疗机构之间的矛盾甚至冲突。

因此，在全民医保、医保成为医疗机构的主要支付来源的情况下，医疗服务体系的发展必须受到医疗保险的强有力约束。医疗机构的发展（机构数量、床位及大型设备的增加等）必须充分考虑医保基金的支撑能力。为此，在三医联动的背景下，医保经办机构应当充分参与医疗服务资源的配置，使得医疗服务资源的数量、结构和服务能力与医保基金预算协调匹配。

实施以总额控制为基础的支付制度改革，其首要目标就是控制医保基金支出规模，保障基金收支平衡和制度安全。医保支付制度改革以控费为目标无可厚非，但绝非唯一目标。医保机构作为参保人的利益代表，有责任努力监督医疗机构，在控费的同时，必须保证参保患者能够获得高质量的医疗服务，个人负担不增加甚至有所下降。

还有，医保经办机构通过支付制度改革，必须承担起积极促进医疗机构改变运行机制（主动控制成本和提高服务效率）、医疗服务资源合理配置（服务资源和服务利用向基层流动）的功能，发挥医保影响医改的基础性作用。医疗保险支付制度改革是否取得真正成功，取决于上述三个目标而不是某个单一目标（如控费）的实现程度。

因此，在推进以总额控制为基础的支付方式改革过程中，无论支付方式的选择和组合、支付标准的确定、监管手段和指标的选择和确定以及协商谈判机制的建立和应用，都必须始终坚持实现上述三重目标，发挥控制费用、保障参保者利益和促进医疗资源合理配置的整体和综合效应。

从本质上说，医保经办机构与医疗机构之间的关系是契约关系，医疗保险服务的购买和费用支付就是一种市场机制。因此，这种服务购买的市场机制必然需要医疗服务提供的市场机制与之匹配。目前公立为主、机制僵化、缺乏竞争的医疗服务提供体系很难适应医疗保险费用支付和管理的要求，需要大力推进真正意义上的医疗服务领域市场机制改革。

一是开放社会资本进入医疗服务领域，促进医疗服务市场竞争。为此需要为民营医疗机构提供公平的市场环境，同时缩小公立医疗机构的规模，形成不同性质医疗机构之间真正的相互竞争格局。通过市场化的竞争来促使所有医疗机构，特别是公立医疗机构主动控制成本，适应支付制度改革的需要。

二是实行公立医疗机构管办分开、自主管理。为此需要建立独立于行政主管部门之外的公立医疗机构管理机构，履行办医职能；同时建立公立医疗机构的法人治理结构，提升医疗机构的独立性、自主性，使医疗机构成为真正的市场主体，以适应医疗服务提供的竞争格局和适应支付制度改革对主动控制成本的要求。

另外，以自主管理为前提，改革公立医疗机构现有的事业单位体制，建立适应市场竞争和支付制度改革的内部收入分配制度和激励机制，使医生的收入与其技术劳务价值相匹配，促使医生有动力主动控制成本、积极支持支付制度改革。