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DRG的构建 一个高度迭代的过程

2017-06-22 14:48

DRG分组设计应该集成医生专业知识判断,统计分析判断,大量历史数据验证为一体,共同发挥作用。

DRG简介

DRG将住院病例(基于ICD-10)首先分为26个MDC,再在每个MDC的基础上根据是否有手术室操作分为P(手术室操作组)和M(非手术室操作组),其后根据一系列规则不断细化直至分出DRG组(见图1)。分类指标包括疾病的主要诊断、次要诊断、手术类型、并发症与合并症、出院状况(转移科室或死亡)等。总的来说,DRG分组设计应该集成医生专业知识判断,统计分析判断,大量历史数据验证为一体,共同发挥作用。

MDC的形成

MDC的设立是为了初步保持最终DRG分组的临床一致性,因此,MDC的制定与划分工作全部由医学专家团队完成。MDC分组基本上是首先按照器官系统来制定的,但并不是所有的疾病都能按系统器官分类,因此还存在其他的一些MDC并未按系统器官来制定(详见MDC分组)。同时,ICD与MDC的对应关系也都由医学专家团队制定。

为了符合临床一致性的要求,不同的病例在进入MDC组之后最终将被分配到DRG组下,同一个DRG组下的病例只能来源于同一个MDC。

手术室操作(P)与非手术室操作(M)

在MDC组确定之后,就需要考虑病例中的其他因素来进一步细分。因为是否进行了手术室操作对医院医疗资源的花费有显著的影响,因此大部分MDC组首先将病例分为了手术室操作组(P)和非手术室操作组(M)。同时,将P组与M组区分开来的另一个好处是近一步明确临床特点,便于保持临床一致性。

病人如果在住院过程中使用了手术室,那么就认为是手术室操作组。例如:心脏瓣膜切开术,全切除术,脑膜活检需要用到手术室,而胸腔穿刺,支气管镜检查,皮肤缝合则不需要用到手术室。分区的形成当每个MDC的病例被分入手术室操作组(P)与非手术室操作组(M)后,P组的病例主要根据详细的手术操作近一步细分,M组的病人则主要根据主诊断(有时需要副诊断辅助)近一步细分。通常,每个MDC中的P组和M组又会被分为多个特定的大区(district)来区分不同情况的病人,每个大区(district)中又会被分为数个特定的小区(Block)。例如:MDC10(内分泌、营养和代谢疾病及功能障碍)的手术室操作组(P)中,Block有截肢、肥胖手术、内分泌,营养,代谢疾病引起的皮肤移植与伤口清创、肾上腺和垂体手术、甲状腺手术、甲状旁腺手术和与内分泌,营养和代谢疾病有关的其他手术。

每个MDC中,针对如何将P与M组病例细分都有一定的规则,这个规则可以是按解剖学部位、手术方式、诊断方式、病理学、病因或诊疗过程。例如: MDC11(肾脏和泌尿系统疾病及功能障碍)中,与尿道相关的手术形成了一个大区(district),这是基于解剖学的分组,接下来根据是否经由尿道开展手术再进行细分,产生小区(Block),这是基于手术方式的分组。

DRG最终的形成

一旦病例被分入Block之后,影响最终DRG组形成的因素还可能有合/并发症、非手术室操作情况、出院情况等。其中,对分组影响最大的是CC(合并症与并发症)与MCC(严重合并症与并发症)。

大多数情况下,每一个Block可按照MCC、CC、No CC来划分为至多三个DRG组(同时存在MCC与CC的病例按MCC划分)。DRG的最终分组除了主要根据主诊断、主要手术操作和CC/MCC外,部分DRG组的划分还需要考虑其他的分组条件,例如:非手术室操作、次诊断、出院情况。

结论

DRG用一个个可控的并且拥有临床一致性的病例分组将医院的病例组合、资源消耗与医疗费用关联起来。DRGs的分组依据包括主诊断、副诊断、手术室操作、非手术室操作、性别、出院状况。DRG的分组是一个持续参与的过程,编码规则的改变、更全面优质数据的获取、医疗技术或实践的改变都将引起对DRG的再次审视和修订,所以说,DRG的构建是一个高度迭代的过程。

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