第45篇海外研修报告《德国学习》

德国进修学习报告

惠州市中心人民医院心内科  申健

2015年专科医生赴德国研修项目 第七期

一、出发

在医院的大力支持下，我参加了由国际应急管理学会医学委员会(TEMC)组织的德国项目。比勒费尔德？听说出国的目的地以后，我马上“百度”了一下，搜索结果第一名：德国城市足球队。对于一个平时不踢球、不看球的人来说，这是一个稍显陌生的名字。我心里还在谋划着要不要学点德语，想象着欧洲火车头的高端和繁华，突然主办方来电话：“申医生，您能否安排在9月初出国？”我心里咯噔一下，下意识的看看日历，距离出国居然只剩半个多月时间！于是，一切准备从简。

很快到了出发时间，享受过首都的“阅兵蓝”后，我看到出国动员会上的各位专家教授云集，不禁有些紧张：我资历尚浅，经验不足，能圆满完成学习任务吗？也许正是如此，更要认真精进吧！就这样，在仓促的准备中，我登上了飞向地球彼端的飞机。

二、旅途插曲

对于大多数人而言，旅途就是个流水账，但我则遭遇了一个小插曲——长途跋涉、舟车劳顿的我到达帕德博恩机场后，一名工作人员一边比划着一边向我走来，问我：“你是不是Shen？”我点头后她一副很抱歉的表情说：“Entshudigung，你的行李我们这边找不到，请你登记一下吧！”伸手递给我一张表格，看着一串串的德文，我马上意识到语言沟通的重要性——德国人的英语并没有想象的那么好。这时是负责德国项目接待的殷博士和他的夫人张老师解了我们燃眉之急，他们帮我沟通好并填完相关表格。

深夜，正当我做好了两手空空开始生活的准备时，帕德博恩机场方面打来电话，说我的行李找到了，并承诺马上送到我住处。原来由于电脑系统出错，我的行李被意外留在了中转站慕尼黑。凌晨2点，有人敲响了我的房门，行李完好无缺的出现在我面前，我对着两位满头大汗的送货员连连道谢。虽然出了一点小差错，但传闻中德国人做事的严谨与效率很快就得到了体现。

三、城市和医院概况

比勒费尔德（Bielefeld）是位于德国西北部经济发达地区的一座中等城市，始建于1214年，常住人口33万，隶属于北莱茵-威斯特法伦州。选择在此地进修，可以零距离观察到欧洲最发达地区的生产生活状况，更有利于体会到欧洲顶尖的医疗水准。

比勒费尔德基督教医院（德语：Evangelisches Krankenhaus Bielefeld，简称：EvKB、基督教医院）是Bethel基金会下属的医疗机构之一，后者前身是1867年教会创办的基督教癫痫康复与护理中心，1874年改称“Bethel基金会”，后逐渐开展其它方面的医疗服务，在柏林、不莱梅、汉诺威、莱比锡等德国主要城市都有业务，总部位于比勒费尔德。基督教医院现在有总院和分院两个院区，但没有设置明显的边界，门诊、住院部与社区住宅交错在一起，分散在以Bethel命名的社区中，占地面积非常大。医院有4100多名职工，1500张床位，设有30多个科室和研究中心。EvKB是明斯特大学医学院和匈牙利佩琪大学的教学医院，接受来自世界各地的培训医师。

四、分级、分流——德国医疗系统的总体运作

4.1 严格的分级诊疗制度和高效的院前急救系统

德国医疗系统强调分级诊疗：家庭医生、全科门诊、专科门诊和住院部。德国的患者无法直接到专科医院看病，即使去了也只能看急诊，没有预约是看不到专家的。在德国城镇和乡村街道，随处可以看到诸如Dr.med.（具备行医资格的医师）×××，Allgemeiner Arzt（全科医师）、Dr.med.×××，Neurologie（神经科医师）的招牌，有些在写字楼里，有些就在民宅或公寓中，民众可以自行选定他们的家庭医生，这些家庭医生可以是全科，也可以是专科医师。德国的家庭医生承接几乎所有的首诊病人。家庭医生的行医资格都经过严格审查，其诊疗也由医疗保险覆盖，病人到诊所看病费用由保险报销。家庭医生初步诊断后认为需要送专科医院处理的时候会联系专科医院，并安排就诊时间，届时病人再去专科医院就诊，患者病历资料等均由家庭医生进行详细记录通过网络或传真至接诊专科医师处。专家或全科门诊看病数量相对于中国大陆而言是非常有限的，但每位患者服务时间较长（见下文），分级诊疗起了很大作用。

在德国学习期间，我有幸在专科门诊和全科门诊观摩。我所在的心血管内科，科主任Israel医生的专科门诊一般在上午七点开始，十点半至十一点就结束，只接诊十几位患者。在基督教医院有一个专为英国或英语国家患者提供服务的英国门诊（British Outpatient Department），提供全科门诊服务，与英国社保系统联网。患者到那里就诊也需提前预约，一般要提前一到两周左右，一个上午也只服务七八位患者，每位患者服务时间至少半小时，即便是复诊也是如此。当然这种模式国内也早有耳闻，这与我国门诊熙熙攘攘的情况大相径庭。

心血管内科特别强调院前急救和相关专科处理。德国有严格的分级诊疗和院前急救制度。院前急救为独立机构，与医院急诊科紧密连接但不相隶属，独立配备了基本的院前急救人员，如有需要可以紧急就近抽调专科医师到场。例如，当市内有急性心肌梗死患者时，院前急救会转运患者至最近的有急诊手术条件的医院。德国的急救车与我国类似，但有时出行时还会配有另一辆“开道车”，负责运送医疗设备及相关人员。当地司机非常自觉，遇到救护车会及时、主动让道，绝不占用急救通道。另外，德国许多大型综合医院都配备有急救直升机，基督教医院也不例外，而且使用率很高，几乎每天都出勤，使用价格也不菲，而且不包括在政府的基本医疗保险中。

4.2 有序的分流制度

目前医学发展趋势是专科化、具体化，作为现代医学的鼻祖德国也不例外。医师精力有限，不可能处理所有领域的医学问题；医院发展有历史和条件、技术的原因，不可能面面俱到。因此，院内会诊、院际会诊是十分必要的。相比于我国，德国的医院具有较为完善的会诊制度。基督教医院是全德数一数二的神经外科中心，因此全德国乃至欧洲的神经外科患者“慕名”来到这里诊治。基督教医院心内科也不乏慕名而来的心律失常患者。但这个“慕名”一般并不是指患者自己来就诊，而是家庭医生和外院“介绍”来的，甚至在一定程度上说，是他们“批准”来的。这与前文所述的分级诊疗有很大关系，转院需要下级医院或医师的许可。当然，这对下级医院或家庭医生的资质与水平也提出了很高的要求，也存在一定缺陷，例如会有误诊、漏诊、延误病情等情况，但这最大程度上避免了稀缺的高端医疗资源被滥用，避免了我国“全国人民看病上协和”、“小病看三甲”等怪现象。我国要破除这种现象，一定要想办法建立高效的分级与分流诊疗，相关部门任重道远。

我国正在推行“医药分开”政策，以破除“以药补医”的现象。在德国，医疗机构实行的是“门诊医药分开，住院医药联动”政策，与我国相比，主要是门诊配药有差异。德国医院或家庭医生的门诊只收诊金及检验检查费用，不收取药费，患者也无法直接取药，而是要到药房购买。在德国城市街头随处可见红色字母“A”的招牌，即是药店的标识。处方药管理严格，需要医师开具的处方，或购买者本身出示医师证件方可购买。在住院部，科室内有常备药及抢救用药，一般用药则由中心配送，与国内医院类似。

五、漫谈当地心血管内科专科诊疗

这个标题有点大，其实短短三个月，对比勒费尔德乃至德国的心血管专科情况只能说是管中窥豹，所以也只能漫谈一二了。

5.1观念  

学习过各种欧美诊疗指南的人都有这样一个概念，就是欧洲在新药和新技术的临床应用方面走在世界前列，而德国作为欧洲龙头老大，在各种欧洲诊疗指南的普及应用上更是不遗余力，甚至会有和美国相关指南意见向左的情况，用通俗的话说就是“更大胆”。这当然有不利的一面，历史上著名的“反应停”事件就是其严重后果之一。但是没有创新就没有进步，这恰恰反映了欧洲人勇于创新和尝试的一面。在基督教医院学习期间，我深切感受到这一点。例如，在对待房颤抗凝治疗上，Israel教授说：“即便是房颤发生一分钟、半分钟也有可能形成心房血栓，因此阵发性房颤患者也需要抗凝治疗。”这与我国房颤指南中指出的“房颤持续48小时可形成心房血栓，当房颤持续时间不明或≥48 h，启动抗凝治疗”的观念有所不同，态度更为激进。基督教医院心内科的专科用药非常齐备——NOAC全套，利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等可供选用；醛固酮拮抗剂首选依普利酮而非螺内酯；抗血小板新药替格瑞洛、普拉格雷；抗心律失常药物伊伐布雷定、决奈达隆……各种药物供医师酌情选择。反观国内，许多新药审批进程遥遥无期暂且不表，就是审批通过的药物，在医院内发生各种“缺药”现象也频频让医患挠头，个中缘由值得深思。

在器械诊治方面，欧洲的观念和操作也是遥遥领先。还是以房颤诊疗为例，许多无症状的阵发性房颤患者在诊断上存在困难，更不提治疗。在基督教医院，医生会给高危患者安装Loop Recorder，监测房颤的发生，以决定是否需要干预；有证据的房颤患者及不明原因缺血性卒中的患者，常规行食道超声检查。食道超声检查时常规应用声学造影剂（Gelafundin），以提高卵圆孔未闭的检出率，而对于无心脏血流动力学改变的微小卵圆孔未闭，由于其可能存在的卒中风险，Israel及其团队更是毫不手软，“抓到一个封堵一个”。

5.2数据

德国的冠心病仍居高不下，然而早在2008年前后，德国境内80%以上符合条件的急性心肌梗死患者已经可以得到有效的再灌注治疗，而急诊PCI占到急诊再灌注治疗方法的70%以上，成为德国急诊再灌注治疗的首选手段。Israel教授透露，2014年，基督教医院年急诊介入手术约400台。区区30多万人口的比勒费尔德就有两家冠心病介入诊疗中心，按照这个数据推断，每30万人就需要有六七百台左右的急诊介入手术量！急性心肌梗死发病率呈上升趋势的中国与此相比，再灌注治疗普及率低得多。目前国内许多地市级医院的急诊介入手术台数虽然不少，但人口基数大，真正得到有效治疗的急性心肌梗死患者尚在少数。2001年到2011年，中国再灌注治疗的比例并没有增加，难怪China-PEACE的研究结果不尽如人意。惠州市在我国已属经济较为发达地区，人口340余万（2012年），是比勒费尔德人口的十倍，仅有三家冠心病介入中心，而且还不能保证随时待命，差距可见一斑。

5.3 医师日常工作、专科医师培养与专科建设

写病历是困扰国内年轻医生们的一大问题。德国的情况如何呢？住院医师们是否就“无病历一身轻”呢？答案是否定的。学习期间我常常在Hospitant和Assistenzarzt口中听到“Too much paper work”的抱怨，也常常看到他们在伏案写作。基督教医院具有完善的电子系统，验单、影像全部联网，调阅非常方便，但医嘱和部分病历仍需手写，有的病历还需要录音。这样一来住院医师们的文书工作确实比较繁杂，既要录入电脑，要录音，还需手写。值得一提的是，所有心脏彩超检查报告及手术记录均由上级医师亲自书写及录音，而国内这些工作一般是由助手完成的，再由上级医师审签。

在西方国家，一般设有“医师助理”的职位，辅助医师做一些文书及日常工作，德国也不例外。诸如心电图采集、病历整理及打印、交班报告撰写、会诊单递送等一般工作都由医师助理完成。在德国，护士须兼职护工，病房清洁、病患护理及健康教育都由护士完成，但一般不做静脉穿刺、输液及采血操作，而是由住院医师完成，理由是这些都属于“有创”操作。

在德国，心内科的介入手术一般是由Oberarzt（-in）完成的，其余级别的医师没有手术资质，而且手术费用需要支付给医师，多人上台会导致手术费用骤然增高，因此住院医师一般是不上台的。我在基督教医院心内科的导管室几乎没见过住院医师的身影，更别提上台做助手了。在其它科室进修的同事告诉我，外科的情况与心内科类似，他们有人觉得好奇而询问缘由，得到的答案是：“这台手术太复杂了，住院医师会觉得很无聊的！”这要是换做在国内，年轻医生难免会被扣上“不好好学习”的帽子。其实除了控制成本，年轻医生不参与手术还与德国医师培训制度有关（见下文），德国人刻板而严格的遵守着相关规定。

前文提到，德国医师由不同的Oberarzt带领治疗组（AG），而心内科亚专业有冠脉介入、心脏彩超、结构性心脏病及心律失常等，故不同的AG一般由不同的亚专业上级医师带领，不会出现一人“大包大揽”情况，但上下级医师之间等级比较森严，专科主任具有绝对的话语权。基督教医院的心内科擅长冠脉介入治疗、永久起搏器植入治疗、CRT（-D）、左心耳封堵术及TAVR手术，亚专科建设及发展健全。得益于全面的医师培训制度，基督教医院心内科专科医师均熟练掌握所有的专科常见操作。

5.4 运营模式及硬件条件

前面提到，基督教医院是由教会下属的基金会控制的，因此实行的是董事会管理医院的制度。董事会一般由职业经理人和资深教授构成，对医院的投资、规划和业务的开展负责。基督教医院的院长由董事会任命，任期较短，一般只有一年左右。专科主任们对学科建设和科室的运营有很大话语权。在病房设置方面，心内科遵循“急救一层楼”的科学配置：普通病房、CCU、彩超室、心电图及运动平板室、导管室等全部在同一层楼，转运患者方便快捷。

正如我期待的那样，基督教医院心内科硬件条件可以用“不差钱”来形容，各种设备一应俱全，就连心电图机都自带专用电极凝胶和负压吸引装置，避免了老式的电极“夹子”“吸耳球”“酒精棉球”等繁琐的操作。

心内科“公私合营”现象。基督教医院虽是基金会控股，但毕竟是教会创办，有福利性质，相当于“公立”医院。在德国有另外一种完全由私人投资创办的医院及诊所，提供高端医疗服务，相当于我国“和睦家”这样的医疗机构。但有趣的是，这样的高端私人诊所可以和基督教医院的科室仅仅一墙之隔。基督教医院心内科有两间导管室，其中一间主任从未去过。一次我好奇的问：“为什么您从来不去一号导管室？”主任哈哈一笑：“那间？一般我们借给他们用。”后来才知道，“他们”指的就是私人诊所。这间私人诊所就在心内科旁边，也提供心内科专科服务并配有病房及专门的护理人员，开展冠脉介入、心律失常射频消融等业务，租用医院的一间导管室，虽然业务有所重叠，但侧重点不同。基督教医院心内科的医生常常到隔壁“帮忙”，完成等相关手术。在私人诊所，患者可以指定某个专家为其手术，而且可以得到更好的服务。这样的运营有助于降低成本，形成社保上高低搭配的组合；也有助于提高科室和医生收入。

六、就医环境

由于欧洲人对古旧建筑保护得当以及相关法律规定，基督教医院的一些楼房和设施较为古老，但大都做了相应的现代化改造，所以门诊和病房的环境十分优越。

在德国，门诊患者就诊时间明显高于国内，而且门诊医生在进行工作的时候，均身穿便服，因为他们认为身穿白大褂会给患者带来心理压力。住院部的医师身穿白大褂或洗手衣，查房也十分仔细。基督教医院心内科的查房是医生自由掌握的，一般从早上七点半开始，一直到12点。查房时首先与病人握手，并称呼病人的头衔和称谓，如：先生、女士、教授等，而不会以床号称呼病人或者直呼患者姓名，给予患者充分的尊重。每位患者查房时间一般超过十五分钟。此外，患者的素养普遍很高，理解医生的医疗决策，对医生充分尊重。在患者有自主行为能力的情况下，所有医疗决策均由患者本人和医生商议决定，没有家属的参与，这点同国内差别很大。所有住院病人的饮食均为免费，病房除了下午3时至5时的探视时间外，不允许有家属停留。前文提到，病房没有护工，所有的护理工作包括生活护理均由护士完成。德国人喜爱读书，尤其是年长者。由于心血管疾病患者大多为老年人，科室内还特别设置了一个图书室，患者每天可以订阅不同的书籍、杂志及报纸，由专人送至床旁。在这样的管理制度下，无论何时，病房都是秩序井然、清洁整齐、安静温馨。

七、工作环境、医师晋升途径、医护待遇和医疗保险制度

7.1工作环境

由于经济发达和运作得当，基督教医院医生的工作环境普遍良好。医院提倡医生穿舒适的运动鞋或“洞洞鞋”上班，而且工作中工作服、帽子、口罩有各种型号和规格，满足不同身材需求，材料和质地优良，可随时自行更换，让医师工作舒适、安心。基督教医院心内科的工作时间是上午八点到下午三点半，中午不休息，准点下班，很少出现加班情况。医师人员配备充分，普通病房和CCU分开值班，各司其职，休假制度完善（每年强制30天假期），很少出现人手不足情况。

7.2 饮食

医院食堂宽敞明亮，每天都会准时运送新鲜水果、各式饮料、巧克力、饼干、甜点等到病房、手术室和休息室，随时免费享用。职工的早餐和午餐都是免费的，早上、中午都有充足的食物供应，德国人喜爱土豆、意式面条作为主食，蔬菜沙拉及水果也是他们的最爱。德国的医生们由于饮食上非常注意，很少过度摄入，普遍身材良好；与此相比，许多护士反而大腹便便，BMI明显超标。

7.3 医学教育及医生晋升

德国全日制医学教育是6年，允许学生延期毕业，但最长不得超过10年。德国全日制医学教育是6年，允许学生延期毕业，但最长不得超过10年。毕业后并没有拿到Dr.Med的资格，毕业与行医资格不挂钩，与中国大陆类似，跟英美体系不一样。毕业前如通过3次国家医学考试，毕业即可获得医学执照，具备行医资格。如此毕业后称为Arzt（A，医师），或Ärztin（Ä，女医师）。毕业最后一年可以申请在全欧洲任何医学教学医院做实习医师（Hospitant/-in）。毕业后第一年开始叫助理医师（Assistenzarzt，Assistenzarztin），这一阶段需要过全科培训。然后申请进入住院医师阶段（仍称AA或AÄ）。住院医师培训时间为3-5年，再进行3年左右的亚专科培训完成后就可以申请成为Facharzt/-in（类似于中国大陆的主治医师）。Facharzt/-in再次晋升就成为Oberarzt/-in（相当于中国大陆的高年资副主任医师或主任医师），这个时候就可以带治疗组了（Abite Group，A.G.）。有的科室还会设置一种职位叫Funktionsoberarzt/-in，即functioning senior physician，相当于低年资副主任医师，一般是临时性的。Oberarzt/-in是德国临床的骨干力量，有资格转到私人诊所工作（这里说的私人诊所与前述遍地的家庭医生有所不同，见前文所述）。专科里也会设置一个Chiefarzt/-in就是科临床主任，有的还有副主任（Leitender Oberarzt/-in）。科主任都是教授或副教授。如果在大学附属医院，可以申请教职，成为 Privatdozent（Priv. –Doz，PD），就具备有导师资格带医学生了（这些学生完成学业并取得行医资格就可成为Dr.Med.）。德国是一个开放的国家，民族融合现象十分普遍，因此一个科室可以看到来自世界各国的培训医师或高级医师。

德国的医师在培训期间会严格按照相关要求进行，从不有所逾越，这点非常符合德国人严谨和刻板的风格。例如在成为Facharzt的定科培训期间，对医师的每种具体的手术都有台数要求（即使是护士培训也是如此），并且需要积累论文点数，但这也保证了培训医师的质量，值得我国借鉴。

7.4 待遇

出国前，都说西方国家医师待遇优渥，我也是怀着这样的愿景到达德国的。令人意外的是，德国医生的待遇在欧洲国家并不算高，甚至低于西班牙、意大利等国，以至于有医师跳槽到别的国家的现象。但比上不足比下有余，他们的待遇算起来还是可以“秒杀”我国医生那点低廉的薪水的。基督教医院的培训医师由工会而非医院发放工资，每月固定3000欧元，与工作量无关；Facharzt（-in）和Oberarzt（-in）由医院发放薪资，计算工作量（如手术台数、完成操作例数等），一般Oberarzt（-in）的可支配年收入可达到6万欧元以上（扣除社保及税费），如果有手术、参加学术会议和在私人诊所兼职，则收入更高。这与德国平均工资（月收入约1000欧元）相比，还是高出一大截的。

7.5 医疗保险制度

德国民众对于祖国的医疗保险制度十分自豪。德国拥有一个覆盖全民多方参与的医疗系统，分类十分复杂，但主要有两种：一种是“法定医疗保险”（Gesetzliche Krankenversicherung）也叫疾病基金，第二种是“私人医疗保险” （Private Krankenversicherung）。“法定医疗保险”以家庭为单位缴纳，按职业和收入不同，缴纳的费用并不一样，报销的费用也不一样，这点与我国的社保分不同档次类似。以一个高级医师家庭为例，一个月约缴纳300-400欧元。另外，不同于我国社保，德国的门诊费用是纳入医保范围的，而且法定医疗保险在住院及门诊费用上按比例报销，而不按种类报销，没有诸如所谓甲类、乙类及自费药物之说，也不分耗材种类。但是院外的急救费用，要视情况而定，像出动直升机这样的昂贵费用，不在法定医疗保险范围之内。

德国社保费用需要医师把控，但只要符合适应症，医保不会拒付。如果是由于患者方面的原因（如达到出院标准而故意占床不出院）导致保险费用增高，医师或医师助理有权报请社保部门派专人处理，保险部门可视情况决定是否停止支付保险费用。这比我国单纯由医师把控社保相关费用，效率要高得多。

八、小结

通过这次出国学习我深刻认识到，我国与德国医疗系统的运作、医疗技术水平相比较还有较大差距，但也有许多德国医疗所不具备的优点。如何把这些宝贵的经验和技术运用在我们自身的医院管理和医疗技术上，将是今后的工作重点。

以下照片均得到许可后拍摄，请勿随意转载

图1 Israel教授主持的每日例会，每天都有病例讲解或小型讲座

图2 Israel教授和Wittchen医生在手术台上（之一）

图3 Israel教授和Wittchen医生在手术台上（之二）

图3  Israel教授、Wittchen医生和Uzun医生合作完成食道超声引导下左心耳封堵治疗。

图4 作者在导管室留影

图5 作者与Facharzt Feldmann交流

图6、图7 作者参加当地心血管学术会议并与Israel教授合影

图8、图9 医院食堂及菜单

图10 心内科医生办公室

图11 作者在住院部主楼大门口留影