第41篇海外研修报告《英国学习》

英国曼切斯特学习

复旦大学附属华山医院  感染科 金嘉琳

第二期专科医生赴英国曼彻斯特研修项目

在医院领导关心和科室领导支持下，2017年2月18日下午，我参加了由国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）支持、北京华通国康公益基金会（Beijing Huatong Guokang Foundation, BHGF）组织的第二期专科医生赴英国曼彻斯特研修项目的行前会议。我和其他32名分别来自中国17个省市的优秀专科医生开启了赴英国卫生服务系统（National Health Service, NHS）下的英国曼彻斯特地区六家医院学习，完成了为期三个月的研修任务。

第二期专科医生赴英国曼彻斯特研修项目同时也是TEMC 和BHGF开展的总第二十五期英国专科医生项目。行前会上TEMC主任、BHGF理事长陈冉女士严肃、诚恳地提醒大家要时刻谨记祖国荣誉、维护国家形象；规范自身行为、入乡随俗，遵守所在国家和所在医院的法律规章制度，认真学习、严于自律，树立中国医生良好的国际交流形象，并学成回来，在工作岗位上有所贡献。一席话，让我肃然起敬，深感肩负重要使命。

怀着激动、紧张、忐忑的心情，经过18小时漫长的旅程，我们来到了春寒料峭的曼彻斯特。不似国内的喧嚣，有着异国风情的曼彻斯特机场陌生而宁静，而前来接机的刘凯祥老师热情、亲切、温暖，很快帮我们安顿下来，办好手机卡，带领我们在曼切斯特中国城吃了在英国的第一顿晚餐：简单、好吃又管饱！

接下来首先是在Valette's Bussiness School为期两周的集中培训，教授普通英语课程，并讲解英国医疗体系概况。语言风暴开始了，虽然大家偶尔会昏昏愈睡，但是讲授的内容循序渐进，讲课方式新颖有趣，竟然一天下来也都能坚持一直精神奕亦。课程从语言入手，NHS系统及英国医院常用缩略语、医院常见物品及科室的英文名称等到NHS系统的历史由来、医生和社区的关系、NHS面临的现状、存在问题及思考、医院工作文化，各种话题逐一展开，娓娓道来，中间穿插大家的分组讨论及课堂小测验，让一时没有听懂或错过的也有机会可以跟上。通过培训，让大家的语言能力有所提高，对NHS系统逐渐从陌生到熟悉，对英国的医院结构及工作文化也有了初步的了解，为我们后续的医院学习打下了良好基础。

NHS是全世界最大最成功的全民医疗保健系统，1948年由工党政府建立，一直遵循免费、平等，根据患者需要而不是支付能力提供全面医疗保健服务这三条原则。除了处方费、视光学和牙科收费外，NHS为每一位英国公民提供终身免费的医疗保健服务，包括：从出生开始的产前检查、常规体检、疾病诊疗，包括慢性病的长期治疗、器官移植、急诊医疗以及临终关怀。在英国人心中，成为一个英国人最自豪的事，排在第一位的就是NHS（约占45%）。2012年伦敦奥运会上，六百多名医护人员组成NHS标志闪亮登场，充分说明在英国人心目中对NHS的高度认可和支持。英国实行分级保健制度：一级称为基础保健，是NHS的主体，由家庭诊所和社区诊所构成，二级保健指医院，负责重病和手术治疗，以及统筹调配资源。

GP（General Practitioner）和社区医疗在NHS中扮演了重要角色。每个英国人都有自己的GP（相当于国内的社区全科医生）和唯一的NHS号，除了急诊，任何人需要看病必须经过GP的分诊和转诊。

近年来，英国人的平均寿命不断上升，新生儿死亡率，抽烟的比率不断下降，这些都与NHS提供的健康教育密切相关，GP也功不可没。作为NHS最主要的组成部分，医院拥有经过严格培训的医护人员，为病人提供高水平高质量的医疗服务，在医治的过程中，非常注重与病人及家属的沟通，注重保护病人的隐私，并通过一系列完善具体的指南和管理制度保护病人的医疗安全，建立了良好的医患关系。经过数十年的改革和发展，NHS始终用占GDP较少的预算为所有英国国民提供了相对高效的医疗服务，保障了国民的健康。近年来，由于人口老龄化、疾病谱的变化（过去大多数为传染病，现在慢性病为主），以及医疗技术本身的新进展，NHS也面临新的挑战：社会老龄化程度不断加重，老年人及慢性病病人逐年增加，经费紧张、医院床位紧张，住院预约时间过长，医护人员（特别是低年资医生和护理人员）收入减少，对新技术关注不足等，导致一些病人无法获得及时有效的救治。对于这些随着时间推移出现的新问题，是英国医疗系统面临的挑战，他们也在思考和采取积极的应对措施，而有些问题也正是中国医疗系统所面临和困惑中的，他们的经验应该对中国的医疗改革也有借鉴意义。

第三周开始入住医院附近的博尔顿（Bolton）镇。博尔顿位于英格兰北部，毗邻港口城市利物浦和国际都市曼切斯特，属于大曼切斯特地区。博尔顿建于1253年，是一个历史建筑之都，拥有漂亮的国家级古建筑，其中有600栋建筑被列入特色建筑或历史建筑。博尔顿有27万人口（其中18%为儿童），民风淳朴，居民有强烈的地区自豪感。博尔顿医院历史悠久，1814年博尔顿诊所在博尔顿镇中心开业，随着和周边医院的整合，医院规模不断扩大，1975年改称博尔顿总院。1978年安妮公主产科医院加盟，1996年临近的法恩沃斯地区所有诊所再次整合，并改称皇家博尔顿医院。这家医院有一个很好的传统就是“家访”（Health Visiting，有别于护士服务及志愿者服务，当年为慈善机构雇佣人员上门进行一些健康理念的宣传和推广，如今演化为上门的医疗服务，包括社区感染防控），最初就是为了服务当地的一些贫困家庭，特别是妇女儿童而设立。一个有力的证据就是1852年曼切斯特和桑福德卫生改革协会（The Manchester and Salford Sanitary Reform Association）成立。直到1890年这个传统开始向全国推广。直至今日，在社区医疗卫生服务体系中，很多当初的卫生设施和服务仍然在支持和服务一些贫困人群（博尔顿地区贫困差距很大，期望寿命差距在12年之多，目前仍有23%的儿童生活在贫困线以下），包括居家上门服务。皇家博尔顿医院拥有600张床位，约5500名在职员工，每年急诊接待量有11.5万人次，社区服务每年达75万人次。以核心优势妇产科和新生儿科而著名（出生婴儿数量占了Great Manchester地区约1/3）。

图1. 皇家博尔顿医院主入口

图2. 我所参观学习的微生物实验室及感染控制部门办公室大门

我所在的感染科部门由几个部分组成：隶属于Laboratory Medicine（即国内检验科）的Microbiology实验室、Infection Prevention and Control以及Microbiologist（微生物学家，即国内的感染科医生）。拥有2~3位Microbiologist（配2位秘书），9位院感护理团队（配1位秘书）。我的导师Dr.Pradeep Subudhi 是印度籍，毕业于印度TN Dr MGR Medical University，在英国接受专科医师培训，直至成长为Consultant，基本功扎实，在微生物学和医院感染控制方面有较深的造诣，为人谦和，认真负责。在博尔顿医院的学习过程中，跟随导师通过参加每天全院的感染科会诊及针对不同疾病的多学科会诊（MDT meeting），如新生儿重症监护室疑难病例讨论、糖尿病专科门诊会诊、社区医疗门诊多学科会诊、血液科多学科会诊、急诊及重症监护室病房查房学习了各种常见感染性疾病抗感染的规范化治疗，跟随院感团队参加了对医院优良环境的保持、对院感知识的推广、对院感事件的溯源及根源分析等过程，着重学习了对MRSA定植筛查、去定植及预防血流感染及引起伪膜性肠炎的艰难梭菌感染的筛查、治疗和预防控制。特别是艰难梭菌的感染控制在国内由于检测技术的滞后，感控方面的经验就几乎是空白了，而在这里已经做得非常成熟和到位了。

在Bolton学习过程中，还有幸前往名为Peter House Surgery的诊所参观了GP的具体日程工作经过及流程，对GP的工作有了更加感性的认识。这家诊所所在建筑过去是Dr. Peter（现已去世）的家，因此而命名。现由名为The Unsworth Group Practice的一个团队来运营，这个团队追随创建它的Unsworth家族来命名，最早由Dr.James Unsworth在1889年在Blackrod Village创建，他的儿子Leo以及他的孙子James和Cyril以后也加入了这个团队，这个团队开始扩展，直到现在扩展到Westhoughton这个分部。这个诊所目前主要的门诊部位于Westhoughton，另外在Blackrod还有一个分部。整个团队目前包括9名GP股东（GP Partners），3位雇佣GP（Salaried GP），5位培训的医生（Training Doctors）， 6名执业护士（Practice Nureses）， 2位助理（Assistant Practitioner）,3位抽血护士（Phlebotomists） 及30余位其他的接待（Reception）、执行（Administration）及管理（Management）工作人员，负责辖区23,000人口居民的初级保健任务（据说是Bolton地区最大的一个Practice，一般的规模是负责约7,000人口居民）。

诊所开放时间从上午8:00至晚间18:00-20:30。居民可通过各种途径进行预约，可以电话、上网也可以现场预约，最快当天上午就可以看到医生。和我原先理解的不同，病人并非限定签约某一位GP，根据医生是否有空，也可以随时更换另一位GP，他们是作为一个团队来工作。当团队中其他医生有某些专业特长（比如这个团队中有一位擅长看皮肤病）以及当GP感觉有不便时（比如我跟随的GP是位男医生，有女病人需要做检查时），也可以推荐给其他GP来合作完成门诊。GP的工作室包括常用的门诊用具，测量生命体征的耳温计、血压计、指测氧脉仪、听诊器、叩诊锤、压舌板，还有一个可以将上述物品全部装在里面的出诊包，诊室内电脑、打印机、免洗消毒液、体重计、检查床及一次性铺单应有尽有。前来看门诊的病人的情况并不是很复杂，但是五花八门，从几个月大的婴儿，到年逾花甲的老年人，从常见的高血压、高血脂、COPD合并感染等，到比较专业的肝功能异常，从症状也说不清楚的中年妇女，到一进门就痛哭流涕的疑似精神疾病患者，需要GP有非常宽广的知识面。病人通过GP打电话给前台依次叫进来， 所以门口并没有病人在等候，所有的病人都在诊所大厅内安静地坐着。病人手上也没有我们国内看医生时必备的病历本，GP直接在医生工作站上输入病人的病史及处理，然后直接开单预约、开具抽血项目或开处方等。GP可以预约胸片（需要等待2-3天时间）、开头颅及颈部CT申请、头颅MRI申请（等待时间约1月）、24小时血压监测申请、B超等，除了B超（每周医院会派人过来做）、心电图在诊所完成，其余均是在线预约医院的检查，然后直接打印出来给病人（预约时间在申请单上直接显示，并不需要病人去其他地方再预约；抽血也是和医院联网，病人在诊所抽血后有由专车送往医院，GP可以在系统上直接看见化验结果。同样，医院里的医生根据病人唯一的NHC号码也可以看见这些结果及开单的GP姓名。医生开具的处方，直接打印出来后，病人可以在诊所旁边的Pharmacy取药。但是GP并没有权限给病人申请胸部CT检查，必须转到医院进行。除了来诊所看病，病人也可以预约进行电话咨询以及上门服务（比如有位老年人在浴室内摔倒后腿痛，不便活动，GP上门查看后让其转到医院急诊）。整个诊疗过程医生稍有忙碌，但井然有序，病人可以直接拿到处理意见，或吃药，或等待检查，结束后不需要再去其他地方排队进行预约等。

诊所的开放时间虽然比较长，但是仔细问来是分段的。上午是指8:00-11:00，13:00-15:45是下午，15:45-18:30是晚上，18:30-20:30是晚上以后。每个时间段会安排一位GP负责留守。而周末（周六及周日）及夜间是整个诊所都休息的。病人必须通过前台预约，才可以看到医生，并不会因为熟悉就可以直接联系医生。诊所关门期间如果病人有急事， 可以去就近的一家24小时开业的诊所看医生，或者符合条件情况下直接去医院看急诊（A&E创伤急诊或Emergency一般急诊）。每位GP按4小时为一个时间段（section）计算，每周工作最多9个时间段（也可以选择兼职，即part-time），一般就诊人数最多在40人/天左右。所以以中国医生的眼光看来，工作量还不算很多。每位签约病人，NHS会出资80英镑，所以签约病人越多，GP及诊所挣得就越多。这样算来，GP的收入不比在医院的医生差。不同的是，GP的医疗安全保险是需要自己花钱购买的，每年约1万英镑，而医院工作的医生的医疗安全保险由院方出资购买。作为GP，每年还必须接受50小时的继续教育 （education或meeting）以完成知识更新。

在整个学习过程中有几点体会，让我印象深刻：

（一）关于医疗卫生

1. 之前已经初步了解到英国的NHS系统的免费及社区服务的优势所在，但是实际情况还是超出了我的想象。它的免费范围甚至可以覆盖到救护车的费用，而实际情况中我们身边救护车的派出频次也是相当高，生活中、大街上，经常可以看到、听到救护车的身影，除了和国内一样的带有救护设备的救护车，还有简易的不带救护设备的救护车，经深入了解，此类救护车配备paramedics（医务辅助人员），可以解决一些不是那么危重的病人的救护和转运问题，这种分层次的阶梯式安排有助于缓解救护车和急救人员的压力。

2. 社区医疗形式多样，除了GP的门诊（Surgery），还有Elderly Persons Home、residential home、Hospice等各种形式的社区医院，缓解了大医院的床位使用压力，也使得病人可以在更舒适环境下休养，病人会有好的就医体验，并有利于院内感染的防控等次生问题的发生。在这些社区医院中根据不同的需要配备了很多医务辅助人员（包括护理员、助理、药剂师等），也有医生定期门诊或MDT会诊（如糖尿病足MDT会诊以及感染科微生物学家的门诊MDT）,可以保证病人的用药和不良反应、疗效的监测及处理，保证医疗质量，不仅可以有利于糖尿病足、慢性骨髓炎、脑膜炎、各种脓肿等慢性疾病的管理，也可以使得中风等需要康复的疾病可以更好地恢复。对于需要临终关怀的病人也有了一个温暖、安静的归宿。除了在社区医院，医务服务还延伸到了病人的家，医院可以提供派护士上门输液（每天一次，偶尔二次）及抽血复查的服务，这些举措使得这些慢性病患者可以在家安心养病，也大大缓解了病房床位的压力。

3. 抗菌药物的合理使用：医院有着针对本院实际情况的自己的抗菌药物应用的指南（Local Guidelines），对于抗菌药物使用有着非常具体、细致的应用指导，比如尿路感染，对于使用的品种、剂量都有明确的规定，避免了滥用。在医生为了节省医疗费用，连国内常见的CT和B超检查都很少做的情况下，检验科已经常规开展了FilmArray检查（一种快速、多重实时PCR检测，用于早期病原体分子检测，平均每人每次样本检测成本费用在人民币1000元以上,在我所在国内团队，可以检测，但是只能作为科研项目，并不能向病人收费，因而也不能常规应用），以便早期明确病原体，可以有针对性地使用抗菌药物，在他们看来，这些费用的使用是合理、物超所值的，虽然检验用有增加，但是可以减少抗菌药物的使用量，缩短住院时间，减少院内感染。粗粗看来，他们用了很多在国人眼中很“低级”的抗菌药物，比如庆大霉素在博尔顿医院使用普遍，甚至在我们看来的一些有高危因素的人群中（儿童、老年人、糖尿病及高血压患者）也有使用，但是他们同时进行了更为细致、个体化的管理（用当下流行用语，即精准医疗），开展了多种药物TDM（药物血药浓度监测），对于不良反应有着更好、更精细的管控。

4. 医院质量管理的理念深入人心，落实到位，认真执行：上海华山医院是国内首家通过美国JCI认证的公立医院，所以很多医院的管理措施在我看来都似曾相识，并没有什么值得特别称道的地方。但是他们执行得特别到位，举几个例子，比如关于保护隐私，一进医院大门，前台接待人员就会告诉你，不准随便拍照，任何包含病人信息，哪怕是一张化验结果也不能拍，不仅病人，员工的信息也要保护，甚至连挂在医院走廊墙上的真实员工获奖照片也不能拍，工作当中，随时随地会有人过来阻止你拍照，在会诊病人时，连询问病人病史也要把床帘拉上，更不用提，电脑的使用，一定会用本人的工号登录，一定不会使用别人的工号。再比如院感控制当中的洗手，进出病房前后，一定会严格遵循七步洗手法，认真洗手，尽管并没有任何人的监督。还有对不良事件的溯源分析，对事不对人，着重于对系统差错的纠正和改进，而不是仅仅针对个人的处分和追责。

5. 人文关怀：入院时，会有一张“Getting to know me”的卡片，让病人填写，告诉照顾他/她的医务人员，他/她的名字，名字的昵称，他所经历过的最重要的事件、他生活中最重要的人或宠物、他喜欢如何打发时光、他每天日常生活中最重要的事情等等，帮助医务人员了解他，帮助他适应环境；所有的医务人员任何时间对病人都面带微笑，手术前后和不经意间一句句的询问:  "Are you OK?"，都让人感觉医务人员对病患发自内心的关心和关切。虽然没有满意度评分，但是以病人为中心、服务于病人，让病人满意的理念已经贯穿于整个诊疗过程和每个医务人员心中。虽然英国NHS体系已经相对比较完善，全部免费，甚至包括用餐，这里也有少数难缠的病人，比如病人对某一家社区医疗环境不满意，尖酸刻薄地形容那里象“监狱”，不肯出院，医务人员仍然继续耐心地帮助他联系下一家，直至其满意。同时，医院提出要让病人满意，首先让员工满意的口号和理念也让值得我们思考和学习。

（二）关于教学方法

很意外地，又回到课堂上了2周英语课。英国的课堂教学方式也有很多值得我们借鉴的地方：比如语言学习时的图片猜猜看（通过名词解释请小组成员猜医疗常用物品的英文名称）、扑克牌游戏（通过配对熟悉单词的复数变化形式）、锻炼口语和听力的挑错游戏（轮流限时发言，别人挑出语法错误）、结合实例的伦理问题大讨论、通过需要上网查询和问题回答的课后作业让大家熟悉常用的医疗卫生公共网站，以及各种形式实际、有用的走出课堂的教学帮助我们熟悉和了解Manchester这个英国以最早工业化而出名的城市的市容市貌：St Peter's Square、Manchester City Council、Manchester Liberary、The Royal Exchange Theatre、The John Rylands Library、Manchester Art Gallery、免费有用的Manchester metrolink公交系统以及热情好客的Ged老师的家！尽管是House，但是家中的地方及摆设远远没有我们想象中那么奢华和开阔，甚至有点古老，但是干净、整洁，颇有韵味,费了很长时间准备的、尽量符合中国人口味的英式晚餐让我们很是受用。特别有感几位白发苍苍年纪看上去不小的Volunteer老师：经验老道的Ged Drugan、温婉和蔼的Catherine O’Brien以及绅士风度的Martin Stevenson，还有特意找来有中国背景的Belinda Li，严肃认真负责，每次分组讨论都会集体到场，以确保每一个小组都有老师正确引导和及时帮助，让人感动。

三个月的英国医院临床学习，让我见识和学习到很多，相信以后在我的工作中一定会大有裨益，他们对待病人的耐心和细致，医院管理中的人文关怀值得我们学习，医疗体系的设置对今后医疗改革有借鉴作用，业务上我院正在进行的FilmArray检测项目可以和英国方面同步开展，进行比较。感谢国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGF）为我们搭建的学习平台，感谢复旦大学附属华山医院领导、国际合作处主任和感染科的领导同事们的信任和支持，感谢Manchester Valette's Bussiness School的每一位老师精心准备的授课，感谢当地华人老师给予的生活上细致入微的帮助！难忘与来自全国各地的骨干医生共同生活学习的三个月时间的点点滴滴，让我们结下了深厚的友谊，相信以后在工作上也会有持续的交流、沟通与合作。