第39篇海外研修报告《意大利学习》

意大利托斯卡纳学习报告

亳州市人民医院心内科 董松武

BHGF第四期 医护人员赴意大利托斯卡纳研修项目

在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BHGKF）组织协调和安排下，在医院领导和科室同事的大力支持和帮助下，我有幸参加了为期3个月的第四期医护人员赴意大利托斯卡纳研修项目。时光飞逝，转眼间我在意大利学习生活3个月接近尾声。此次研修对我来说，极大的丰富了人生阅历、开阔了我的视野、领会和学习了精湛的医学技术。在此我总结如下:

一、意大利及所在医院概况

1、意大利系文明古国，据今有2000余年历史，分20个大区，目前人口有6000多万，主要是意大利人，讲意大利语，大部分居民信奉天主教。其位于欧洲南部，包括亚平宁半岛及西西里、萨丁等岛屿。北以阿尔卑斯山为屏障与法国、瑞士、奥地利、斯洛文尼亚接壤，东、南、西三面分别临地中海的海亚得里亚海、爱奥尼亚海河第勒尼安海。海岸线长达7200多公里。

2、医院位于托斯卡纳大区，大区位于意大利中西部，由10个省份及其下属287个市组成，面积22993平方公里，大区首府是佛罗伦萨（FIRENZE）。这里被认为是文艺复兴发端的地方，涌现了以米开朗琪罗、达芬奇、但丁和拉斐尔为代表的一批杰出艺术家。葡萄和橄榄是该区最主要作物。这里的葡萄酿制出声明赫赫的CHIANTI葡萄酒。旅游业是重要的产业，每年吸引千万游客。

3、此次学习在托斯卡纳加布里尔医学研究和公共卫生基金会（Fondazione Toscana Gabriele Monasterio）的马萨医院，专注于心血管疾病的专业治疗和护理。马萨心脏病专科医院有79张床位（正在增加儿科床位30余张），其中14张重症床位（8张成人，6张儿童）。2014年就诊4679人次，高难度手术比重达91.57%。2014年心脏外科手术有1404例，介入导管4774例，门诊108715人次。介入瓣膜成形术30天内死亡率1.1%（意大利平均水平2.9%）。冠脉搭桥手术30天死亡率0.8%（意大利平均2.4%），均名列前茅。研究和进行中的临床试验有85项。每年发表近200篇文章。分为四个临床部门：心胸科，儿科，医学影像科，重症监护，以及卫生部门、行政管理部门和董事会。其优势有：1、新生儿、儿童和成人的心脏病学；2、新生儿和小儿血液动力诊断和介入治疗；3、成人的血液动力学诊断和介入治疗；5、新生儿和儿童的心脏手术；6、成人的心脏手术；7、新生儿、儿童、成人的麻醉重症。

二、心得体会

1、良好的个人修养和诚实的品格：这里的人民礼貌待人，与人为善，几个月间未发现有吵架、打架现象，在上班时，不管你认识与否，见面多会打招呼“Bongiorno（早上好）”；进入餐厅，工作人员总是满脸微笑，医务人员习惯性的排队等候，秩序井然，因医院餐厅禁止穿工作服进入，即使大牌主任也在门外等候，没有人逾越规则；道路上司机碰到行人总是停下车，坚持让行人先行（当然，行人在意大利享有较大路权）；如果你坐火车外出，你会发现这里没有人检票，车厢也没有乘务员，普通火车甚至需你自己开门关门，当然也很少有人查票，但很少有逃票现象（发现会面临高额罚款）。

2、先进高效的医疗卫生制度：意大利属于高税收和高福利国家，在体制内可以享受免费医疗服务。这里卫生保障体系围绕全科医生为中心形成的立体网络体系。得益于先进的体制，这里的医生可以排除各种利益干扰，专心于工作和研究。同时，良好的顶层设计和监督机制，这里的医疗资源可以共享，分配也很合理，如这里的导管室（Catheterisation Laboratory）与周边医院共同使用，避免了不必要的浪费。由于这里居民可以自由选择就医地点，医院之间也有良性的竞争关系，没有良好的服务和技术，就没有病源，收入及地方卫生局对该院预算就会减少，收入就会减少；另外，医院严格执行临床路径，尽量减少治疗带来的差异；为了达到收支平衡，在总预算的限制情况下，管理人员必须想办法降低医疗成本，缩短住院日。意大利卫生绩效WHO排名达到世界第2。

3、工作态度认真，部门之间高效协作：医务人员分工明确，相互协作，没有相互推诿、逃避责任问题，如在导管室，很多主任、护士，总是亲力亲为，很少有闲谈和指挥。有些令我印象深刻，我们都知道，一般在导管室都有射线伤害，特别是机头部位，但我常常见到麻醉师（一部分幼儿和老人需要全麻或镇静），守在病人头部（也就是机头部位），不顾射线危险，紧紧盯着各项参数。还有一次，患者在介入支架时出现左冠广泛夹层，随即电话联系相关科室，不到5分钟，数名麻醉师、外科医生、ICU医生全部到位，没有慌乱，有条不紊的分析病情，并决定外科干预，不到半小时，患者在植入IABP支持下被送入外科手术室，在手术开始后，一度发生室颤等危险，在经过4个多小时的努力，患者转危为安。还有，当有大的特殊手术，如主动脉置换，常常需要十余人通力合作，一个麻醉团队2-3人，手术医生3-4人，护士3人（1人跟台，1人传递器械，1人负责记录），1名放射人员，还有一名厂家技师，这也解释了这里TAVI术后30天死亡率在1.1%这么低水平的原因（这类手术多在年龄大于75或合并其它疾病的高危人群）。

4、高效管理，工作井然有序，医院查房没有成群结队（晨9：00和12：30两次科室病情讨论会），最多主任查房会有一个人跟着处理电脑医嘱，对出现的问题和医嘱更改随即处理，如需换药，护士及时更换，血气分析或床旁彩超，当时联系进行检查，结果当时处理，同时病程记录查房时完成，简洁明了。查房时家属自动出门，避免干扰查房。导管室病人来到之前，护士都会认真的把准备工作完善，包括准备台使用物品理好，用无菌覆盖罩住。在这里，急性心肌梗死病人有时比家属早到医院，通常是先行急诊介入治疗，术后告知病情，包括在到医院之前已经把包括心电图等重要资料已传到医院，充分体现了医学人文关怀，争取了抢救生命时间。

5、人性化的服务，病人在这里与医务人员和睦相处，总是能得到无微不至的关心和帮助。在这里，医护人员的理念是患者及家属拥有医院，当然需要注意手卫生。病房的设施和布局让一切为患者服务的宗旨得以体现，多功能床可以轻易调整患者的体位；急诊介入病人，有大剂量波立维（300mg）片剂，日常服用有阿司匹林和波立维混合片药，减少病人多次服药的痛苦；如果是儿童住院，父母可以带薪陪同，病房的布局充分考虑儿童的特点，创意的各色墙画、明快多变的色彩、舒适的游乐场所无不体现对儿童的关爱。有时还有小丑医生（一般为志愿者）给住院患儿带去欢乐。甚至科室设有教师，聘请专业老师补回住院期间拉下的课程。

6、当然，最重要的是我还见识了这里专业技术水平，这里的各种心脏疾病都能得到很好的解决，从刚出生到耄耋老人，各个年龄地区心脏疾患都会转到这个医院。从日常的冠脉支架（包括边支支架、有的还有2mm直径的支架）、经皮主动脉瓣置换（最大的九十多岁，可以经股动脉、锁骨下动脉、外科术中等途径进行瓣膜置换）、左心耳封堵、先天性心脏病介入及外科手术（还有少见的如肺动脉闭锁出生4天介入手术、多次外科矫形后的介入治疗、小儿主动脉缩窄等）、外周血管疾病的介入治疗（包括A型主动脉夹层行介入治疗）、主动脉搭桥、心脏瓣膜置换等等。

三、工作计划

1、加强个人修养，提升服务能力。医学不仅是科学，更是一门人文学科，需要有良好的技术和人文情怀，这要求我提高服务技术，更要关注个人的职业精神、修养、工作态度等，只有更全面的能力才能提供更满意的服务能力。在国家卫生改革的大好形势下，努力学习、抓住机遇，建言献策，贡献自己的绵薄之力。

2、逐步开展经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）。开展的背景：随着我国老龄化社会的发展，老年瓣膜退行性病变发病率不断增大，主动脉瓣狭窄已逐渐成为常见的瓣膜性心脏病，一般外科手术为严重主动脉瓣狭窄的标准治疗，但对于高龄、体质弱、病变重或合并有其它疾病而禁止手术，TAVI成为可行选择。技术条件：此项技术以导管操作为基础，结合影像技术（特别重要，评估主动脉钙化、瓣膜大小、入径条件等），在麻醉支持下，配合颈动脉保护装置预防脑卒中。需要克服的困难有花费较高，患者不易接受；同时需要医院的大力支持、科室间的协调配合。

3、目前科室的介入量逐年增加，这给我们开展进一步的研究、治疗提供条件，其中血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）血管内超生（intravenous ultrasound，IVUS）和光学干涉断层扫描成像（Optical Coherence Tomography，OCT）就是更为先进的技术。FFR为一些临界病变提供功能性测定，对治疗策略的选择提供了重要的参考，同时可以评估介入手术的效果。IVUS对冠脉狭窄的性质、程度、累及范围及参考血管的直径，介入治疗时提供合适的方案、指导器械大小、确定介入终点等。OCT可以识别易损斑块性质、评价介入效果、药物洗脱支架术后内膜覆盖情况等。

最后，感谢TEMC和医院领导给予此次外出研修机会，我将以更加饱满的热情投入到医院的工作中去。

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