安全的诊断思维模式

上一期留下的疑问，大家心里有答案了吗？

同样一位患者，全科医生和专科医生的处理有何不同

根据澳大利亚全科医学的先驱者John Murtagh教授“安全的诊断思维模式”，全科医生应该这样来考虑该患者的诊断：

01具有这种症状或体征的常见病有哪些？

主要是一些消化系统及泌尿系统疾病，如急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石等。

02有什么重要的不能被忽略的疾病吗？

心肌梗死、尿毒症、急性肾扭转、肺动脉栓塞等，女性患者还应考虑异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿及盆腔炎等。另外，妊娠期急腹症症状不典型，炎症容易扩散，严重危害母儿生命，诊断与治疗难度大，不容忽视，需掌握妊娠期生理变化，早治疗、及时手术，从而降低产妇及胎儿的病死率。

03有什么容易被遗漏的病因吗？

• 急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病。

• 由于神经牵涉致放射性腹膜，常见有急性肺炎、急性腹膜炎，心绞痛，心肌梗死，肺动脉栓塞。

• 脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤致脊神经受压迫或刺激等。

04患者是否患有潜在的常被掩盖的疾病？

如急性肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、腹型过敏性紫癜、原发性腹膜炎、糖尿病、尿潴留、镰状细胞贫血危象、铅中毒，某些全身性或其他系统的疾病，如血卟啉病、低血钾症、败血症、脊柱外伤或脊髓疾病等以及最容易被忽略的传染科的疾病，如流行性出血热，其不典型表现会表现为急腹症。

05患者是不是有什么话还没有说？

医生还必须考虑患者是否还有什么隐瞒的事情没有说或没有全说。可询问患者的卫生条件、饮食习惯，是否被老鼠、蚊虫叮咬，是否到过疫区，患者是否有癔症，是否有吞服异物，是否有自杀行为等，这些均可为诊断疾病提供帮助。

专科医生

综合医院的专科医生每天接待的大多是主动来医院就诊的患者，接触固定的病种，疾病谱是非常单一的，专科医生的思维定势是找到客观的证据，明确疾病诊断，然后治愈疾病。正如该案例，为减少诊断的不确定性，患者入院后医生首先考虑自己专科中可能性最大的疾病，锁定为急性胰腺炎，并围绕胰腺炎完善各项检查，以寻找充足的证据明确诊断，减少误诊失误。

全科医生

而全科医生面对的疾病谱广泛。全科医生的服务对象是不分男女老少，不分科别，从内、外、妇产、小儿科到五官、口腔、皮肤、肿瘤、传染科，什么病都可能遇到，什么病都要解决，思考问题也应十分广泛，与专科医生相比，所涉及的疾病谱显然要大得多。

全科医生是针对个人、家庭及社区提供经济、方便、有效保健服务，进行生命与健康全过程、全方位负责的医生。患者找全科医生时往往不是为了解决某一专科疾病，其问题可能涉及多学科、多系统及多因素，可能是病源生物性疾病，也可能是心理行为性疾病。解决这些问题的方法和防治手段不是单一的，而要全方位考虑、多方面寻找。

基于这一临床工作特点，如果该患者就诊于社区服务中心，接诊的是全科医生，则诊疗过程大不相同。全科医生会考虑引起该症状的所有疾病，容忍一切不确定性，根据几率将疾病排序，避免遗漏危急重症，减少危害。而流行性出血热是病毒引起的自然疫源性疾病，随着卫生条件的提高，目前已少见，尤其是城市，因此，三甲医院的医生很少遇见该疾病，对疾病了解少，容易忽视，且该患者流行性出血热以腹痛伴恶心呕吐为首发表现，临床表现不典型，再加上专科医生的思维定势，直接造成了早期诊断的困难以致被漏诊、误诊，这就需要全科医生基于整体医学观的系统整体性的思维方式和以患者为中心的服务观念。

但是，无论是全科医生还是专科医生，其共同目标是救死扶伤。社区发现危急重症后，只有转诊到三甲医院才能做好后续的治疗。因此，只有专科医生与全科医生分工合作，各取其长，才能提供高质量的整体性服务，充分满足患者的需要。

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