慌什么？急诊环境也是讲“思路”的

在一个月黑风高的夜晚，一辆救护车呼啸而过，打破了夜的平静，在被这刺耳的鸣笛惊醒后，很多人可能又迅速地进入了梦乡，但是对于急诊科的医生来说，这便意味着他可能随时被召唤去抢救……

抢救急危重症患者，一步一步抽丝剥茧的解决各种临床难题，这些对急诊医生来说都是常有的事情。急诊工作如它的病种一样危、急、重、杂，与其他医学学科相比，它更具挑战性与不确定性，正是因为急诊工作有这样的特性，因此它与传统专科的临床思维还是有一定差异的。

急诊科独特的临床思维方式▼

在急诊的诊断上需要以病患为基础，结合直接的证据和熟练的技艺来做出判断。首先是对患者进行病史询问以及相关辅助检查，从患者的身体状况出发找到最直接的证据；然后综合分析把疾病缩小到一定的范围内，与摸索出的疾病模板对比分析，进行相对准确的定位。诊断的过程需要仔细观察，反复推敲和认真思考，作最后的确诊。

急诊的救治遵循的原则是救命第一，保护器官完整第二，恢复功能第三。首先保证能保命，然后再实施针对性的治疗。对于出现灾难、事故造成的成批患者，需要先对其进行伤情检验分类，然后再按从急到缓的顺序救治。

接诊后，最先要确定的问题是患者死亡的可能性，虽然在急诊中多数患者不属于危重病患，但是还是需要从这点出发，以免做出草率的判断，将思维提高到一定的高度后能对病症保持较高的警惕性。然后将患者分为高度可能性、中度可能性以及低度可能性三种，制定救治顺序。

急诊不同于其他科室，在未作出明确诊断就需要针对病症进行治疗，为休克患者补液，为出血患者止血，为疼痛患者止痛，为呼吸急促患者输氧以及其他各类应急治疗，但是在进行此类救治的时候，需要反复的思考这样的措施是否有利；这样的干预是否需要对此进行，何时停止；万一此类干预是错误的应该怎么补救 。

对于病因的分析，主要是根据患者自述，结合既往病史做出初步诊断结果，对于最后的确诊要结合自己的专业知识多方面思考，诊断的思路是先常见病多发病再少见病罕见病，尽量用一个病解释。急诊中的病症大致可以分为创伤性急症、内科性急症和特殊急症三大类：

• 创伤性急症是因各类创伤造成的急症；

• 内科性急症包括心血管、呼吸、消化、内分泌和血液等多个方面的非创伤性伤害、急性中毒和过敏性等；

• 特殊的急症主要是指各专科急症，如妇产科、眼科、儿科和皮肤科等。

患者就诊多是因为出现症状，但是导致这些症状的原因是多样的，医生在诊断过程中就要时刻思考分析，该病症是不是一种病因造成的，出现多种病因的可能性大不大以及排除方法，必要时候需要综合会诊，请求相关专科医生帮助。

合理的使用各种辅助检查项目，如常规血液项目，X线平片和心电图，为进一步确认还可进行超声、CT和核磁共振等检查手段。使用这类辅助检查结果的同时不能产生过分的依赖，不能忽略患者的情况以及病史就做出判断。在检查的过程中，患者有可能因这段时间内的病情变化而耽误诊治，医生在选用检查项目时就需要考虑，此项检查对患者的诊断是否有必要以及在检查过程中出现的病情恶化该如何应对。

在急诊科就诊的患者，有可能出现病情变化，部分是朝好的方向发展，还有是朝恶化方向演变。医生做出初诊后的数小时内进行再次评估，主要观察患者的病情发展，处理方式是否得当，再次确认诊断的结果，对治疗方案的适应程度。医生可以根据观察的结果来确定病情是否稳定，然后决定是否继续实施干预措施和怎样的干预措施。

在急诊的诊治后，医生需要合理的安排病人的后续治疗，主要分为：取药回家治疗，静脉给药治疗，留观察区观察，住院治疗以及病情严重患者的直接手术治疗、ICU。医生做出决定需要作多方面思考，除了对病情的直接考虑，还需要照顾到患者的经济能力、社会因素等。

◎◎◎治趣·专注临床诊疗能力提升◎◎◎

参考文献：朱立柏. 急诊临床思维的特异性[J]. 医学与哲学：临床决策论坛版，2012, 33（9B）

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