办医观丨三甲迎评经验谈之内审大检查

编者按：在北大医疗的大力扶持下，北大医疗鲁中医院于今年年初正式通过三甲医院等级评审，成为山东省2016年以来唯一一家通过三甲评审的综合医院。鲁中医院在准备三甲评审工作中积累下了宝贵的迎评经验。我们把鲁中医院的迎评经验总结成一系列文章分享给大家，近期将陆续发布。

按照评审标准和细则，鲁中医院先后共进行了4次内部全面督导及自我评价。督导期间现场访谈员工、患者、家属共计4000余人次，考核医护人员500余人次。各组对照《评审标准实施细则》，对部门和科室标准化管理工作进行全面内审，发现问题与缺陷及时反馈，督促整改，对条款达标结果进行判定。

内审员团队作为医院迎评内审大检查的主要力量，哪些人来担任最合适？内审员们如何分配工作？内审大检查的形式有哪些？鲁中医院对此在迎评工作中摸索出一些经验

1.优先招募熟手

对于内审员招募，鲁中医院选择了相信经验。在鲁中医院2013年三乙评审过程中，担任过内审员的员工基本都是各个专业的骨干力量。那一批内审员经过三乙评审的历练，积累了丰富的内审经验，他们在三甲迎评过程中依然发挥着核心作用，推动医院的迎评工作。

通过招募和选择，鲁中医院最终确定内审团队为45人。内审员又根据专业分成12组。根据三级医院现场评审的分组模式，12个内审组又分为综合管理组、医疗管理组、护理管理组三大组，其中综合管理5个组、医疗管理5个组、护理管理2个组。

2.全面审核打分

12个内审组依据《三级综合医院评审标准实施细则》和评审路径，采取现场查看、访谈、考核、查阅资料等方法，对全院各部门、各科室的目前工作进行督查，并对相应条款给予结果判定。

3.关注核心条款

1、重点关注核心条款、A条款，第三轮内审判定为D的条款；

2、通过访谈，重点追踪检查应知应会项目，特别是核心制度、法律法规、医疗技术分级管理等知晓落实情况；

3、现场操作心肺复苏、应急抢救等项目；

4、重点关注科室质量管理资料及持续改进项目落实情况；

5、对专家指导过程中发现的问题重点进行追踪检查；

6、注意科室资料中新旧资料并存问题，给予指出。

4.逐一消除D条款

内审大检查的效果是用A条款的提升、D条款的减少、访谈合格率的提升等来体现。评审办制定重点部门工作推进计划，质量控制科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门成立联合督导小组，由院长带队多次对重点科室与部门进行质量与安全督查，使其医疗质量与管理工作逐步提高。现场反馈问题，限期整改，落实处罚。一周后，又进行问题整改回头看活动。通过持续督导、反馈、整改，条款达标率逐步上升，促使持续改进取得明显成效。

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