医生手中的指南真的可靠吗

医生所做的临床决策有规律可循吗？近年来，临床指南/共识、精准医学及整合医学的发展，都在不同程度上为临床决策提供了重要的依据和方法。但是，有不少人对于以上医学模式对临床决策的作用认识并不一致。这些医学模式对临床决策有用吗？怎样应用才算合理？咱们一起来学习一二！

指南共识和临床决策

从个性到共性，从特殊到一般，从实践到理论

一般而言，制订一个科学指南，要经过以下程序：提出问题，选取、审查相关文献，对相关文献进行分析、综述，专家讨论最后形成共识乃至形成指南。

一项国际性指南虽然具有国际性的普遍性，但是它尚不能保证完全涵盖各个不同国家的特点，同样一项国内医学指南也是如此。它只是提供了一个共性、普遍性的原则供大家参考，具体应用中还要个体化，即结合各自临床实践的具体情况，也就是指南应用中的本国化、本地化和个体化。

指南的制订和修改是一个不断完善的渐进过程。通过制订、发布、宣传、推广、实践，人们总会发现指南中某些需要修改的地方。人类的疾病（包括病因、发病现状、临床表现、诊断标准、治疗方法、治疗原则）也在不断变化；与此同时，疾病的诊断和治疗手段也是在不断发展、更新的。指南必须及时地反映出这些新的变化，这也是指南的生命力所在。

精准医学与临床决策

个体化治疗的进一步升华和具体化

精准医学是根据每个患者个体特征量身定制的治疗方法，即根据患者对某种特异性疾病的易感性差异、可能发生疾病的生物学和（或）预后的差异、对某种特异性治疗反应的差异进行亚群分类，预防或治疗干预。然后将这些方法主要用于那些可以获益的患者，而使那些不能获益的患者免于医疗花费和不良反应之苦。

精准医学计划的长期目标则是追求科学进步，更好地评估疾病的风险，理解疾病的发生机制、预测疾病的最佳治疗。它的出现和发展标志着现代临床医学进入了一个新阶段，但这绝不是现代的医学终结和顶峰。

其实精准医学本身还存在一些问题需要在今后的实践中不断破解，包括：

1.人体的疾病和治疗应该是一个整体的（整合医学），而绝不会仅仅是一个或几个基因的变异和纠正，单基因疾病毕竟是少数的，大多数情况下还必须从基因组，甚至是蛋白质组的角度考虑疾病的发生和治疗。

2.不能只看到基因药物的正面疗效，还应当看到其不良反应，包括它对相邻基因组织结构可能造成的负面效应。

3.在应用精准医学进行决策时还必须全面考虑患者的心理状态、所处的社会环境、家庭环境，甚至医疗卫生经济状况等。

整合医学与临床决策

全局观、整体观

由于现在医学分化区域过多，彼此之间壁垒森严，特别是临床医学分科过细，彼此互不联系，进而导致疾病的诊疗水平下降，因此在临床决策中，必须充分考虑到整合医学的基本原则。

在诊断决策时，特别是遇到老年病、疑难病、急危重症的诊断时，一定要有全局观念、整体观念，即不仅考虑到某个或某些脏器的疾病诊断，还必须考虑到与之可能相关的其他器官病变，以及诸多病变之间的复杂因果关系。而在诊疗决策时更应强调整体观念，绝不能只见树木，不见森林，更不能头疼医头，脚疼医脚。

作为一名合格的医师，在临床实践中，应把握全身各个主要器官病变的总体及其相互关系，进而制定针对全身病变的各种治疗原则和方案，要顾此及彼，而非顾此失彼。在应用某一种治疗方案时必须充分考虑到它对该器官及其他器官结构和功能的影响，不能一叶障目，要尽可能地减少医源性损害。

所以说，指南共识、精准医学以及整合医学等医学模式的发展，不管是从共性观、个体观还是整体观，都为我们做临床决策提供了“指引”，但这个指引并不是绝对“可靠”的，仍然需要我们在实践中“因人而异”，辨证处理。

参考文献：

何权瀛．常见呼吸疾病诊疗指南与专家共识解读[M]．北京：人民卫生出版社，2015：3-6．

董家鸿．构建精准医学体系实现最佳健康效益[J]．中华医学杂志，2015，95(31)：2497—2499.

王南东，何明燕，陈成永．精准医学与临床实践有多远[J]．国际呼吸杂志，2015，35(7)：481—484.

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