政策先锋——冠心病的分级诊疗之路

2017年2月9日，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同制定发布了《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》（以下简称“通知”）。分级诊疗已开展多年，但针对具体心血管病种制定分级诊疗技术文件还真是头一遭！“心在线”与您一起来看看这些年来为了完善冠心病分级诊疗，国家都做了哪些政策引导？

冠心病的分级诊疗流程图
“通知”详细规定了冠心病分级诊疗重点任务及服务流程，并发布了冠心病分级诊疗服务技术方案。根据文件规定，基层医疗卫生机构负责为疾病稳定期患者和康复期患者提供康复、护理服务。二级及以上医院负责疾病临床诊断和治疗、急症和重症患者的救治。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，如图1和图2。

图1  二级及以上医院分级诊疗服务流程

图2  基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程

《冠心病分级诊疗服务技术方案》提出了分级诊疗服务路径（见图3）与双向转诊标准。并对冠心病的中西医诊断标准以及治疗手段（药物治疗、血运重建治疗、急症治疗、中医药治疗），冠心病患者的随访管理作出了详细规定。

图3  冠心病分级诊疗服务路径

心脏病死亡率逐年攀升，2015年城市居民和农村居民心脏病死亡率分别为136.61/10万和144.79/10万，在主要疾病死亡率中位次分列第2位和第3位。但为什么要选择冠心病这个病种来打响心脏病的分级诊疗第一炮呢？实际上在既往与病种相关的政策中均是以冠心病作为“政策先锋”。

冠心病是心血管病种的“重中之重”

2016年国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求，2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。作为医疗管理政策强制执行的临床路径选择发布的第一个心血管病种就是冠心病。

2009年国家卫生计生委一口气发布了13个心血管病种的临床路径。6月《关于印发8个病种临床路径的通知》中首先发布了急性ST段抬高心肌梗死的临床路径。随后12月《心血管系统6个病种临床路径》发布了慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗临床路径。

2016年10月国家卫生计生委《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》中明确了三级医院在分级诊疗中的功能定位，并对6个心血管病种的平均住院日作出具体要求，冠心病就占了个4个病种，要求平均住院日“不稳定性心绞痛≤9天，急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗≤11天，急性ST段抬高心肌梗死≤12天、慢性稳定性心绞痛的介入治疗≤8天。”

表1  临床路径单病种年出院患者平均住院日参考值节选

注：本表数据引用自《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》

冠心病的新“三高”特点

冠心病为什么会成为分级诊疗中心血管病种的“政策先锋”？原因很简单：2016年7月《国家卫生计生委办公厅关于做好2016-2017年度提升医疗质量相关工作的通知》中明确指出，提升医疗质量要“选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）……儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）”等。发病率高、死亡率较高，费用负担较高，冠心病的流行病学数据和卫生经济学数据“完美”地提示了新“三高”的特点，如表2 。

表2   2015年我国医院出院病人6种心脏病的医疗服务情况

注：本表数据引用自2016年中国卫生和计划生育统计年鉴

如上表所示，虽然就单独指标来看，病死率最高和人均医药费用最高的是肺栓塞，但肺栓塞的发病率明显低于冠心病（缺血性心脏病）。综合比较而言，冠心病、高血压、心律失常、心衰、风心病和肺栓塞这六个病种中，冠心病确实是最值得管理部门优先分配资源，作为“政策先锋”也是最为合适的。

政策调整：让基层“接得住”

冠心病的分级诊疗涉及到很多方面的问题，而基层“接得住”是第一要务。但原有医疗技术管理文件对心血管介入技术的限制与分级诊疗的趋势是冲突的。

2011年国家卫生计生委发布的《心血管介入管理规范》规定：心血管疾病介入诊疗技术原则上只能在符合条件的三级医院中开展，县级以下二级医院暂不允许开展。但显然时移世易，这个规定已经不能符合当下分级诊疗的目标和现状。县级医院如果不允许开展冠心病介入诊疗的话，冠心病的分级诊疗根本无从谈起。因此，新的政策出台了。

2016年4月《国家卫生计生委办公厅关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中要求，县医院要达标基本标准：急性心肌梗死的规范化药物溶栓治疗和冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊疗。

更高层面的推荐标准则要求县医院能够完成：急性心肌梗死的急诊介入治疗、经皮冠状动脉造影术、成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗。掌握心脏亚极量负荷试验、核素心肌显影、冠状动脉CTA检查、经皮左右心导管检查、经食管心脏超声检查、急诊床边心脏超声检查等检查手段。

另外值得一提的政策变化是，2015年10月国务院取消了第二类医疗技术临床应用准入行政审批。心血管介入技术属于第二类医疗技术，根据原来的规定，原先需要省级机构行政审批。第二类医疗技术临床应用准入行政审批取消后，介入技术的应用门槛和培训门槛都大大降低。

据不完全统计，我国冠心病介入治疗从2009年的17.5万例增长到2014年的50万例，在冠心病的治疗手段中，介入治疗已经占有越来越重要的主导地位。根据以上政策的回顾分析，可以预测，未来冠心病的介入诊疗技术将进一步向县级医院下沉。

这份具体到了病种的“分级诊疗技术方案”能否走得通？在协助提升基层医院冠心病介入诊疗能力的同时，三级医院的冠心病亚学科该如何发展？这些都是我国心血管学科发展需要正视的挑战。