医联体3问：是什么？怎么看？怎么办？

第一个问题，“是什么”

在产业组织经济学视角中，医联体不是一个新生事物，其本质上就是企业集群组织。企业集群理论，在20世纪90年代后已经得到充分发展。因此，对医联体到底是什么、会怎么发展等问题，可以在企业集群理论框架下解决。

企业集群组织大致有三类：第一类是围绕市场形成的企业集群，集群内企业共享市场信息，这类企业集群只会把市场越做越大，对行业技术提升几乎没有贡献；第二类是围绕产业链形成的企业集群，集群内企业属于同一产业链上下游分工关系，这类企业集群通过上下游分工合作对行业技术进步有一定贡献；第三类是围绕技术标准形成的企业集群，如集团公司下形成的大量卫星型子公司，集团公司总部制定统一的技术标准，所有子公司共享技术标准，整体提高整个行业技术水平。根据熊彼特理论，技术进步是社会福利增加的最终来源。

因此，我们也可以将医联体大致分为三类：

第一类是基于病人资源的松散型医联体。

医院围绕病人市场联系在一起，共同分享病人资源，实现病人在医联体内不同医院之间优化配置，医院内部医生技术水平和医院管理水平都没有得到根本性改善。这种医联体有利于医院增加重复性劳动带来收益，但对改善社会福利没有明显贡献。

第二类是基于技术分工的合作型医联体。

医联体内不同医院根据自己技术优势实现分工，如上级大医院重点在于治疗疑难重病，下级基层医院重点在于治小病和康复治疗。

这种医联体有利于医生通过深化分工得到熟练性技术提升，上级医院的医生将看小病时间用于研究重病，下级医院的医生则能用更多精力把后期康复做得更好。合作型医联体在一定程度上促进了医联体整体医疗技术进步，对改善社会服务是有一定好处的。

但是，值得注意的是，这种医联体最后往往将导致上级医院由于医疗技术提升形成更加强势的技术垄断地位，客观上大医院越做越大，下级医院则被固化在较低的技术水平上。

第三类是基于技术标准的组织型医联体。

医联体内上下级医院之间高度组织内部化，这种高度组织化的医联体必然有两个特征：

一是技术一体化，医生在上下级医院之间可以根据要求自由流动，上下级医院之间形成一体化医疗技术规范和业务标准；

二是财务一体化，由于技术已经在上下级医院之间共享，必然导致技术带来的财富要统一核算、统一分配。这是一种高等级医联体，最终将导致医联体实现资产一体化，形成统一的医疗集团。

第二个问题，“怎么看”

作为医保从业者，对当前国家推进医联体建设，要在完善整个医疗服务市场机制的立场去判断，我个人有三点粗浅认识：

第一，医联体建设是新一轮医改借鉴转轨经济改革的有益方式。

从发展经济学角度看，当优质医疗资源无法在短期内通过市场内生机制向基层延伸的时候，通过国家强制手段，扭转过去制度惯性，是重新构建改革新生态的有效方式。

例如，上世纪90年代我国企业产权制度改革，就是国家通过抓大放小，在短期内刻意培养一批微观市场主体，放水养鱼，才形成了今天欣欣向荣的社会主义市场经济体制。市场都有制度惯性，中国的医疗市场由于历史原因，已经形成了高等级公立医疗机构资源高度集聚，基层医疗机构人财物缺乏的现状。在这样的现实条件下，如果依靠市场内生演化实行基层医疗机构发展将是一个极其漫长的过程。

因此，有必要通过国家强制性手段，打破高层医疗资源垄断，反哺基层医疗机构，甚至动用行政手段刻意培育基层医疗机构，壮大基层医疗市场微观主体。医联体就是符合这一改革思路的有效方式。但是，值得注意的是，按照这一思路，医联体建设的目的是做大基层医疗市场微观主体，改善整个医疗市场新生态；而不是做大高等级医疗市场微观主体，固化原有市场惯性。

医保部门在这个问题认识上，要真正吃透习近平总书记关于“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用，二者是有机统一的，不是相互否定的，不能把二者割裂开来、对立起来，既不能用市场在资源配置中的决定性作用取代甚至否定政府作用，也不能用更好发挥政府作用取代甚至否定使市场在资源配置中起决定性作用”重要论断（2014年5月26日习近平总书记在主持十八届中央政治局第十五次集体学习时的讲话要点），充分运用好辩证法、两点论，按照十八届三中全会以来关于“市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用”的要求，从社会主义市场经济体制建设的宏观框架下去把握这一新命题。

第二，医联体建设中要防范发生社会公共福利损失。

一般来说，医联体纵向整合，将导致上级医疗机构和下级医疗机构匹配病人资源的交易成本降低，原来上下级医疗机构是靠市场自由寻找病人，现在是在医联体组织内部直接通过指令配置病人资源。

这种医联体，可能导致两种交易成本提高：一种是医联体整合后下级医疗机构由于医生诊治复杂疾病机会减少（都转移到上级医疗机构），直接导致下级医疗机构医疗技术水平下降，下级医疗机构直接沦落为上级医疗机构的门诊分流部门和后期康复部门；二是病人福利进一步损失，这种损失比较隐蔽，往往不能直接观察到。

主要是，医联体导致医疗市场供给方垄断程度提高，进而削弱作为需求方的病人（医保部门）医疗服务市场议价能力。医保部门为购买同等医疗服务支出了更多的医保费用。

因此，在推进医联体建设中，各个部门都要高度防范社会公共福利损失的趋势，不要迷信神话医联体。更不能不管实际，用运动方式通过拉郎配搞医联体。政府在推进医联体建设中，不能搞包办婚姻，要搞自由恋爱，强扭的瓜不甜。

第三，医保部门要分层次建立与医联体相适用的医保管理方式。

医保部门和医联体的关系不再是单纯的第三方付费人和医疗机构之间的关系。医联体纵向整合，实质是整合技术链和财务链。

根据技术链和财务链的紧密程度，可以分三个层次：

第一层次是松散型医联体，医联体内上下级医疗机构之间的技术链和财务链都没有整合到位，上下级医疗机构之间只是简单地病人资源转移配置，这种医联体只会给医疗机构带来市场扩展，并不会实质性提高全社会福利，医保部门没有必要让渡医保基金资源，可以仍按原来方式和报销比例，分别与上下级医疗机构实行协议管理。

第二层次是合作型医联体，医联体内上下级医疗机构之间技术链已经实现整合，财务链尚未实现整合，这种医联体由于知识深化带来的新增利润让患者受益，医保部门与上下级医疗机构分别实行协议管理，在报销比例上适当予以倾斜。例如，在医联体内从下级医疗机构向上级医疗机构转诊时按下级医疗机构报销比例支付，从上级医疗机构下下级医疗机构转诊时免收起付线等。

第三层次是组织型医联体，医联体内上下级医疗机构之间技术链和财务链都实现了较好整合，这是高等级医联体形式，相当于一个高度紧密的医疗集团。医保部门如果仍按原来方式对医联体内医疗机构分别实行医保管理，将难以抵制这种高度紧密型医联体带来的市场和技术垄断优势，对于许多医联体内部的逐利行为将无计可施。医保部门应该实行整体化管理，和整个医联体开展谈判，统一定点，统一支付，实行内嵌式管理。

第三个问题，“怎么办”

医联体组织化，是医联体发展的必然趋势。组织型医联体类似于HMO组织（health maintenance organization）。HMO组织中，医保管理最主要特点是医保管理直接内嵌在所有的医疗方案中。医保部门要适应医联体发展，只有发展嵌入式医保管理方式，从原来以费用审核为主的结果管理转变为以质量控制为主的过程管理。粗略想来，在医联体建设中，医保部门要抓好三件事：

第一，培育医保嵌入式管理主体。

现在医保部门是和医疗机构的管理层打交道，医疗机构管理层再通过内部科层组织将各种管理指令传达到各个科室和医生。其中，起到中枢神经作用的是各个医疗机构的医保办。

但是，在现行体制下，各个医疗机构医保办是医疗机构的内设部门，人财物管辖权都在医疗机构管理层。所以，医疗机构医保办所有行为都是以追求医疗机构利益最大化为目标的。

因此，医保部门试图想管理医生医疗行为就如同雾里看花。

建立医联体后，医疗机构内部关系将更加复杂，医保部门要想建立有效管理，必须把管理触角直接延伸到科室。

因此，医保部门应探索对医联体建立派驻管理方式，直接派驻医保管理人员进驻医疗机构对医疗机构内部医保管理进行过程监控，可以结合公立医疗机构人事制度改革建立医院医保办主任派驻制，医保办主任由医保部门任命，并直接对医保部门负责。

第二，强化医保标准化管理机制。

目前，医保对医疗机构的管理主要是费用审核，总体上是以财务合规性为主、兼顾部分医疗行为合理性判断的结果管理。从这些年的医保实践来看，经验医学的属性，往往导致公说公有理，婆说婆有理，就是明明知道有套取骗取医保基金之嫌，医保部门也无计可施，或者是在处理结果上高举轻放。究其根本原因，医保部门的痛点是对医疗机构管理缺乏必要的技术标准。

医保部门有必要尽快建立专属的医保标准建设机构，综合运用经济学、医学、统计学、信息技术等各类手段，设计医保药品支付标准、医疗项目医保支付标准、医疗行为评价标准等。医保部门在对医联体过程管理中，要不断推进管理标准化，逐步将医保部门与医疗机构之间的契约化转变为医保部门与医生之间的契约化。

值得重视的是，医保技术标准，不能购买服务，这属于公共管理核心技术，最好由政府部门自己建立，实行专门管理。

第三，开展医疗第三方评价探索。

与医联体适应的是医保费用实行整体支付、医保监管实行微观管控。与过去只注重结果审核管理相比，医联体医保管理更应注重对医联体内部上下级医疗机构之间不同医疗行为分工的评价。对于医疗行为评价的难度在于经验医学带来的不确定性。

经验医学在一定程度上不具有证伪性，这直接导致部分医疗行为是不能被直接观察和量化评价的。

解决这一问题的路径有两种：一种是运用统计学办法，在经验医学导致不确定性可接受范围内，设定相对标准区间，例如DGRs技术，这条路径已经证明理想很美、现实很骨感；另一种是运用人工智能学习技术，现在技术启示，人工智能技术和贝叶斯算法的综合运用几乎能模拟现实世界绝大数情况，通过反复学习锻炼的医学治疗路径模型将为现实世界中医生医疗行为是否合理提供一个参照样本。这个通过人工智能反复学习形成的参照样本，就是医保支付的重要依据。

并且，依据人工智能学习技术建立医保支付与医生技术改进之间的反馈学习机制，一方面，把医保支付依据算得更加精准，另一方面，也让医生根据医保支付依据不断改进医疗行为。

可以预见，下一步医保部门运用人工智能技术作为第三方，对高等级组织型医联体的微观管理前景令人鼓舞。

面对复杂的市场环境和利益纠葛，医保部门既要全力以赴把中央关于医改大政方针贯彻好，又要警惕歪嘴和尚念歪经。怎么看、怎么办，就显得尤为重要。

我们要运用好习近平总书记治国理政的思想武器，围绕健康中国建设总要求，坚持马克思主义认识论、方法论，准确把握医联体建设这类医改中的遇到的新课题，正确分析医疗市场供给侧变化正反两方面因素，在医保理论模型、医保管理理念、医保管理方式等方面积极开展全新探索，适应新时期医药卫生体制改革新形势。

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