医保两种付费模式下的“产品”化绩效设计

全民医保制度下，医院的医疗收益主要来源于医保付费补偿。医保第三方付费模式概括为两种。一种是单病种付费，实行的是普通病种的包干价格和特殊病种的谈判协议价格。另一种是未来会逐渐普及的（疾病）诊断相关分类（DRGs）付费，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

全民医保体制、职业化管理改革决定了医疗服务必须再造，可以借用“产品”化模式，来进行绩效的精细化设计。笔者于2016年由湖北科学技术出版社出版了《医疗服务再造：“产品”化解决方案》一书， 系统阐述了医疗服务再造，需要借鉴“产品”化模式的原因、医疗服务再造的原理及方法。医保付费模式的“产品”化绩效设计，正是基于医疗服务“产品”化理论与方法的绩效设计。

医保体制下，医院的运营费用来源除第三方支付外，尚有患者的部分自费补偿。因而如何让患者满意的状态下扩大患者自费补偿收入也成为医保绩效设计的一个重要方面。2015年笔者在《健康界》发表了《双重奏：基于医保临床路径的绩效设计》一文，详细介绍了“三层三段”绩效分配与考核方法。“三层”即单病种包干层、协议病种层和自费病种层（或医保包干费用、统筹基金费用和自费部分费用）。“三段”是住院前段（门诊检查治疗段）、住院诊疗段和出院康复诊疗段。按照临床路径和医保管理规定的要求，严格执行入院标准、住院临床路径和医保项目使用管理的规定。根据既有的政策与临床诊疗规范来制定相应的绩效分配与考核方案。

单纯从医保和临床路径这个“物理”层面来做绩效设计还不够完善，还应该根据职业化管理这个医疗“人力资本”世界的大趋势来充分调动医生与护士的积极性，从医保、医生和护士三个方面，运用医疗服务“产品”化理论与方法来完善医疗服务的绩效设计，详见附表1、2、3。

医疗服务“产品”化绩效仍然采用“三三”制，即分为医保绩效、医生绩效和护士绩效三个方面，并从产品绩效、生产绩效和特殊绩效三个层次进行设计。

1.医保绩效

产品绩效区分为包干产品（DRGs）、协议产品、自费产品三类；生产绩效按生产流程分为设计、推广、销售、生产和售后五个方面；特殊绩效即是第三方考核绩效，有扣罚金额和定额二个指标进行考核。

2.临床科室绩效（医生绩效）

产品绩效分为诊断、治疗与医生服务三个方面，生产绩效与医保绩效一样，只是具体考核指标不同。特殊绩效是价值绩效，医生的最主要职责就是诊疗，其核心价值表现在疾病疗效、医疗服务产品功效和患者诊疗的效果感受上。

3.护理部门绩效（护士绩效）

当医院实行护理垂直管理后，绩效分配与考核应当相应配套。其产品绩效分为评估、观察、治疗、服务和管理五个方面。生产绩效也是设计、推广、销售、售后。特殊绩效与临床科室不同，着重于病区运营，从病区收益、病源增量和患者满意度三个方面进行衡量。

医保、临床、护理三个重点绩效设计结构既有相同，也有不同，相同的结构中具体指标也具体区别开来，而形成一个“品”字形的立体结构。通过医生和护士这个阴阳两极，共同托举医保这个主要公共产品平台，在此基础上进行医疗服务产品族的细分，从而形成医保服务的产品化体系。而绩效设计则是保证这个体系化的战略得以实现的落脚点。（作者微信：mapsycho）

打赏