第26篇海外研修报告《德国学习》

赴德国研修总结报告

广西中医药大学第一附属医院神经外科—周庆

中国医生赴德国研修项目 第七期

首先感谢医院各级领导及国际应急管理学会医学委员会（TEMC）中德交流项目组给了我这次宝贵的研修学习机会，同时也感谢家人、同事、朋友们的支持与理解，能使我顺利完成本次研修。

2014年，我院接到广西卫计委通知，将选拔一批优秀的临床医师赴欧美发达国家进行交流学习，以提高我区医疗水平。通过层层考试选拔，我最终通过了“国际应急管理学会医学委员会（TEMC）-中德交流项目”的英语面试及综合测评并于2015年9月5日至11月28日赴德国比勒菲尔德基督教医院神经外科研修3个月。通过这次研修学习，让我对德国的医疗有了更深的理解，在德国的生活学习也给我留下了深刻的印象，受益匪浅，现将我本次赴德国研修感受汇报如下：

德国是欧洲国家的心脏，它不仅仅是欧洲国家的经济、政治中心，也同时是欧洲的医疗中心。

其中神经外科最具有代表性，也是各国神经外科医生“朝圣”的地方。目前神经外科许多顶级的医疗手术器械就产自德国，如“德国蛇牌手术器械”、“德国莱卡显微镜”、更有“术中西门子磁共振”…光是这些品牌名字就能让你深深吸引。加之，我从小就是足球爱好者，当然也是德甲球迷，我对德国的了解也源于对德国足球的了解。拜仁慕尼黑、多特蒙德、柏林赫塔、科隆、汉诺威96...这些名字在我年幼关注德甲联赛的时候就已深入脑海。比勒菲尔德是德国莱茵-威斯特法伦州的一座城市，地图上位于多特蒙德和汉诺威中间，比勒菲尔德足球队先后7次杀入德甲联赛，目前在德乙联赛中也实力不俗。在我没到德国之前，我就幻想着能在学习德国先进的神经外科技能之余，也能满足我做为一个德甲资深球迷的心愿，这也是我选择到德国比勒菲尔德的原因之一。

2015年9月5日。出发前，TEMC陈冉主任在北京外国专家大厦为我们主持行前会，并为每位队员佩戴象征着中德友谊的交流勋章。这也是我第一次走出国门，现在回想起之前所有经历的一起都是值得的。经历十来个小时的飞行来到帕特伯恩，由当地华人殷建生博士来接我们并将我们一行人送到不同的城市和医院。

我所在的医院位于比勒菲尔德市（Bielefeld），是德国莱茵-威斯特法伦州的一座城市，建城于1214年，位于Teutoburg 森林的东、西边。面积257.8平方千米，常驻人口有33万人。

比勒费尔德的旧名bileveld,意思是"多山的土地"。城堡 Sparrenburg 是比勒费尔德最著名的标志和地标，在Ludwig von Ravensberg 伯爵统治下建造于1240年-1250年。登上37米高的城堡上，可以一览整座城市的全景。

比勒费尔德是欧洲最大的2个新教社会福利机构的所在地 von Bodelschwingsche Anstalten 伯特利和福音 Johanneswerk。基督教医院就位于Sparrenburg的山脚下，登上Sparrenburg可以俯瞰整个比勒菲尔德市和基督教医院的全景。

Sparrenburg比勒菲尔德基督教医院十分安静，当第一次到达的时候我还真不知道自己已经来到了医院，还以为是到了个社区。没有医院大门，没有住院高楼，也没有见明显的医疗十字架的标志，更没有拥挤的人群和车水马龙的场景，映入眼帘的是精致的小别墅、小洋楼，错落有致的点缀在山坡上，目之所及的最高建筑物就是隐藏在树林里六层高的集体宿舍。每人一个单间的住宿环境让我们感受到来至德国的温暖。从内心上讲我更喜欢德国的就医环境，医院坐落在山谷间，植被茂盛，空气新鲜，各种鸟儿在天空飞翔，各种花朵在道路两旁竞相开放，没有川流不息的车流，没有拥挤不堪的人群，简直世外桃源。

比勒菲尔德基督教医院（EVKB）是一所临床综合型的教会医院，历史悠久，始建于1867年，在Bethel地区有7个大的院区，分别是GileadⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，MaraⅠ、Ⅱ，以及Kinderklinik，另外在Johannesstift地区的还有一座泌尿妇科独立分院。这是座开放式医院，没有明显的大门标志，医院实在是太大了，许多科室和部门都有自已独立的办公楼，从航拍地图上看，医院的几十座五颜六色建筑风格各异的楼房散落在比特（Bethel）地区3平方公里的郁郁葱葱的森林山坡之中。而我们中国学生住在山顶的医院公寓里，离神经外科科位于的GileadⅠ院区有10分钟步行路程。该院是德国明斯特医学院和匈牙利佩琪大学的教学医院，有4100多名职工，1500张床位，设有麻醉科、骨科、胸外科、妇科、内科、五官科、腹腔中心、乳腺治疗中心、儿科中心、癫痫病治疗中心、泌尿中心、呼吸病中心、神经科中心、前列腺中心、产科中心、外科中心、肿瘤中心、创伤中心、康复中心等30个科室和治疗中心。由于其教会医院救助残障的历史背景，神经疾病的治疗和康复是其特色，其中癫痫治疗中心在欧洲居于领先水平。

GileadⅠ（神经外科病房及手术室均在此）；神经外科门诊和会议室

神经外科是这所医院最著名的专业学科之一，有3个病区90张床位，18名神经外科专业医生，拥有三个常规手术间和一个备用手术间，年手术量达2000人次以上。神外手术室的器械设备配置也相当齐全及“高大上”。每个手术室均配备最新款的蔡司Pentero 900手术显微镜（带荧光显影）、德国产Brainlab手术导航仪、法国产RENISHAW立体定向系统、C型X光机、超声吸引装置（CUSA）、术中超声、Medtronic手术动力系统、神经电生理监测仪、术中视频和录像系统。每间手术室的挂壁上均嵌入多个高清显示屏幕，可满足助手、护士、麻醉师及参观人员在不同角度观看主刀的视野。各种手术中操作器械种类及型号也是相当齐全，使用最多的是德国本土品牌-蛇牌手术器械。科室几乎开展了一个国际先进神经外科中心所能开展的所有手术，涵盖了中枢神经系统肿瘤、脑血管病、神经创伤及功能神经外科和脊柱方面的所有神经系统疾病，既有脑内血肿清除术、幕上脑胶质瘤、脑膜瘤切除术、经鼻蝶垂体瘤切除等常见的手术，又有颅底肿瘤切除术、颅内动脉瘤夹闭、机器人辅助手术、迷走神经刺激术、多脑叶离断术等高精尖手术，还有脊柱方面的髓内外肿瘤切除、腰椎间盘病变摘除等。

世界知名神经外科专家- Hoff教授为目前的科室主任，也是我在德国期间的导师，教授非常和蔼可亲，专业知识渊博，英语相当流利。他是欧洲神经外科联合会著名专家之一，指导过很多来自世界各地的进修医生，深受大家敬重和喜爱。德国的临床科室实行教授负责制，每个科室只有1名教授，全面负责科室的行政和业务工作，教授下面有主治医师、住院医师和进修、实习医师。Hoff教授配有2名专职秘书，分别处理不同的日常事务。Hoff教授的手术技巧非常出色，且几乎绝大部分手术由他一人独立完成，其最具有代表性的为后颅窝坐位开颅微创手术。观看Hoff教授做手术，就如同观看他在完成一件艺术品，每一步，每一个动作都是如此到位和优雅，用“大师作品”来形容真不为过。Hoff教授对中国医生非常友好和热情，无论生活上和学术上几乎有问必答，有时候因为语言交流问题他还用画图或肢体语言来解释我们的Why和How。有一次他见我对他们使用的手术器械感兴趣，还主动帮我联系德国厂家代表并赠送了本Aesculap Neurosurgery手术器械全集让我学习；每当临近周末，他时不时还会主动告诉你附近哪个地方有什么节日和活动，哪个地方值得去参观，真心感到温暖。

与Hoff教授合影，教授办公室正对面专门挂有一张中国地图，中国医生所来自的城市省会将以相片和插旗的方式出现在地图上。

周一至周五，每天早上7点30准时在神经外科独立会议室举行晨会，晨会类似我们的交班，又类似病历讨论，会按顺序对新病人、术后病人和当日手术病人进行讨论，讨论很具体，都是在电脑数字化工作平台上，主治医师首先将每一个病人的X线、CT、MRI等影像资料和检查资料调取出来，详细介绍病情、诊疗计划，主任会仔细倾听思考并很认真的制定方案，决定手术安排，每个住院医师都会认真的倾听，记录，并执行完成医嘱。晨会交班非常简练，一般持续10-15分钟，交班讨论结束后，各级医师各司其责，手术医生一般8点前必须进手术室，其他医生会在病区处理病房事务和书写病历和病人谈话签署知情同意书等。对个别重点病人，主任会在手术结束后或下午下班前自己亲自再去查看。每周二下午为科主任大查房时间，主任会对NC1和NC2的每位患者进行具体病情询问和指导下一步治疗方案，每周四下午为科室医生学习时间，主任或各病区上级医生会轮流主持对具体病例进行讨论，他们的病例讨论基本上会将疾病所涉及相关科室医师也请来交流学习，如放射科、临床药师、麻醉医生等。每周均安排有例行的读书报告会，主要是由年轻医生复述文献，大家展开讨论，无论年轻还是资深医生都会全情投入，而且非常民主，大家可以畅所欲言，各抒己见，这对任何一个医生来说都是自我学习和不断提高的过程和机会。

做为神经外科医生，我呆在手术室的时间远比病房多，所以对手术室印象也是最深刻的。神经外科的手术室位于2楼，拥有三个常规手术间和一个备用手术间，每一间都设计得非常合理，每间手术间都配有独立的麻醉间、刷手间、器械间，相互连通，手术间里配置也是非常到位，C型臂、铅衣、设备吊塔、挂在墙壁上另加的层流装置，手术室里完全实现了数字化，走廊及各个手术间均配有2到3台电脑，可以随时查询各种及时信息，尤其是急诊手术病人的相关检查可以立即呈现，对参与抢救的医生团队及时了解患者病情有极大的帮助；所有手术间都有一台装在墙壁上的大屏幕，能快速调取病人所需的一切影像资料，比起常规用洗出来的CT胶片插在观片灯上要清晰许多。

现代外科的发展与先进的设备是密不可分的，德国医院在新技术、新设备、新材料的应用上更是领先不止一步。这里神经外科外手术的各种器械品种繁多，极大丰富，尤其是微创手术器械非常齐全，还常有许多未曾见过的精巧神器。光是吸引器，每台手术台面上均会摆有十多种不同大小和角度的吸引器；在夹闭动脉瘤手术时更是夸张，当手术护士将动脉瘤夹推出来的时候可以看见近百枚不同大小、角度和型号的动脉瘤夹及近十余把各式的动脉瘤持夹钳。各种自动拉钩最具有特色，各种大小、角度、方向的自动拉钩，真正解放了助手这传统的牵拉工作。所以在德国，你看到的神经外科手术很多都是主刀医生独立完成。为此，我曾经问过Hoff教授，为什么做为一个科室主任、知名的神经外科专家，拥有这么多追随者，大多数总是自己一个人完成手术？其他年轻医生呢？他告诉我，要学会和习惯在没有助手帮助下一个人独立完成每一台手术，因为在德国人工非常贵，有时候人员也很紧张，不要依赖每次都有人来帮助你。独立思考和独立操作是每个神经外科医生必须具备的基本素质。比如说原来腰椎手术需要助手帮牵拉出术野，那我们就和厂家想办法设计更好的牵开器，这样就可以解放出助手让他去做其他事情，再比如说原来后颅窝手术都是采取俯卧位，现在利用改良头架和在有经食管心脏超声监护下全部采取坐位来进行，使术野更加清晰，术中出血也可顺着下流而不需要助手帮吸引和牵拉，一个人就可以轻松完成，人工及时间成本就可以大大缩短。

众所周知德国是非常讲究标准的民族。手术室更可以体现。无论做到哪一步，都有章可循，大到每件设备仪器的摆放，小到输液的标签，甚至是工人整理和摆放手术床，都会有明确、具体的规定，这些“Standard”都是放于最明显处，或是挂在墙上，便于及时查看、执行。这种规范化的医疗行为，既有益于患者安全，也有利于预防医疗意外。例如德国在围手术期预防下肢静脉血栓和肺栓塞方面就做得很好。凡是全麻的患者双下肢均会穿带弹力袜，直至下床自由活动后才脱掉，这在他们手术同意书上也会重点告知。再例如麻醉，全麻手术必须要求注意对患者的保温，所以你可以看见空气保温仪始终在不停运转，麻醉总是先在麻醉室事先麻醉好，这样接台手术效率就可以大大提高。手术过程更是如此，德国外科医生非常注重操作的规范性和细节的处理，手术器械如何摆放、切口的大小层次、手术方式及步骤都是有明确规定的，不同的医生对相同手术的操作步骤如出自同一模块，对手术当中的一些意外也严格按照流程处理。但这些标准和流程并不是由某个主任一人定的，是建立在日积月累的临床经验及教训，建立在大量的科学研究基础上的“guidelines”，它帮助医生选择最佳的治疗方案，将临床风险降到最低，这些“标准”也使新入行的年轻医师有章可循，可以迅速掌握迅速成长。手术安全也是他们特别强调的地方，如果无法确定安全，比如出现了术后出血，不会保守观察，宁可立即进行第二次或第三次手术。手术台上位置也是十分讲究，主刀、助手和洗手护士在什么位置、麻醉机摆什么位置都是有严格要求，我印象最深的就是洗手护士的权利非常大，主刀医生和助手想自己拿手术台上的器械是被洗手护士当面说NO的，想使用什么器械一定要告诉台上洗手护士并经他手才能拿，即使主刀医生的手可以很方便的拿到，他会豪不犹豫告诉你这个是他的工作不是你的工作。有时候你想站近点观看主刀术野而离他的位置近，他也会提醒你这是他的工作的地盘，让你与他的手术器械台保持距离。其实在生活中，你随时随地都可以深刻体会德国人的标准，比如在深夜中，即便街道空无一人，你可以见到过马路的行人或车辆仍会非常遵守规则的等信号灯，这就是从小教育的标准化。还有在手术室的各种细节及人性化德国人做得非常到位且贯穿始终。病人在摆放手术体位时身体受压的接触部位全部是硅胶垫+软布覆盖，有效避免手术时间久出现皮肤压伤事件；病人进行全身麻醉状态后再进行移动、导尿等操作，最大程度的减轻病人的痛苦；神经外科所有剃头都是在全麻且上完头架后进行，切口剃头不像国内会将整个头发都剃光，他们只剃切口大约75px的范围，这样不会造成剃头带来我疼痛及术后光头的美观问题，很多患者术后头发一盖你都看不出他做过手术；手术除了切开是用刀，分离和止血全部是用双极电凝，减少了单极电器械的组织热损伤，并提高了手术安全性，所以即使很肥胖的病人手术切口脂肪液化的都极少，还有德国无论医生和护士都对患者的隐私保护得很好，在不经过允许你是绝对不能对其进行拍照，哪怕是一张他们的局部照片或一张CT片、化验单，所以在我们刚到医院的时候都会签一个保密协议，其中有一条明确规定不允许未经上级医师同意的拍照。

德国医生成长环境非常很好，基本上是一对一手把手带教手术，就如临床带教也不会像国内一个带教老师总是需要带几个以上的学生，所以上级医生总是非常耐心。从我刚到德国就发现，即便是一个凸面小脑膜瘤，他们一个年轻住院医师自己在准备术中导航、术中神经监护、术中超声、头架等根本用不着的仪器设备，随后独自给病人摆体位、上头架，开始我也疑惑这种手术为什么准备这么多设备，用得上嘛。我就问他，他说这些都是常规准备的。这时一位高年资主治医师出现，不急于洗手上台，而是给住院医师一一讲解这些仪器设备的使用方法，然后导航下画切口，剃头，两人才洗手上台，主治医师坐到助手位置，每一步先示范然后交与住院医师主刀，总是滔滔不绝的讲该如何如何做，需要注意这注意那，手术中若下级医师遇到问题，上级医师立刻救场。

德国女性神经外科医生非常普遍，工作十分认真，手术水平很高。科研方面，德国临床医生的压力显得比国内小很多。除了教授和科研博士医生外，对其他人没有科研、论文的要求，而且他们的科研专门有自己的科研团队，这样临床医生有更多的时间留给患者，他们晋升职称也没有一定要完成什么课题和论文的规定，要做的唯一事情就是如何提高对患者的治疗效果和满意度。

德国医生的休假制度非常完善，除了法定的节假日，规定每年医生必须带薪休满6-8周（由年资决定），但科室为了医疗安全每位医生规定最多能连续休息3周，都是轮换休息制度。所以在科室你可以看见时不时就有1-2个医生会休假去了又有1-2个医生休假回来。这样就可以让医生保持足够的精力用于临床治疗，不像国内总认为加班和多看一个患者是爱工作、勤奋的表现，他们就诊人数和手术每天安排是有限度的，一般下午4点手术室基本是空置状态，除非有急诊手术。就连手术上台护士也2小时就要换下来休息，因为没有人能确保长时间工作每分每秒都是精神饱满的，时间一长一个不留神就会出医疗事故的，所以他们宁可会停掉接下来的择期手术也要确保医护人员的休息时间得到满足。

德国医院病历资料：德国医院的病历极为简单且都是无纸化，病史陈述和查体可能几句话就能概括，病历夹内有的只是各种化验单、检查单和医嘱单，但是各种检查、手术告知同意书却极为详细，几乎会把病的整个发病过程到治疗全部讲一遍，还有带有解剖图谱，以便能让病人直观的了解病情，手术记录一般有手术指口述录音，秘书打印出来，或附带录音磁带和光盘。给病人的出院记录也是以信件的形式用信封发放。

在德国研修的日子里，我深刻的体会到，显微神经外科不仅仅是单纯的使用手术显微镜，而是一种思维方式，是使用精细的显微工具进行计划和执行手术的所有操作。感谢Hoff教授对我们来至中国神经外科年轻医生的巨大帮助，他让我明白一个真正的显微外科手术总是开始于手术室外，仔细的术前计划和反复思考所有操作。而现代显微神经外科的构成要素包括了思维准备，早期经验的重复，良好的显微解剖知识，高质量的麻醉，术者和器械护士之间的无缝合作，合理的治疗策略。在毕业晚宴的时候，我问Hoff教授，您是如何成为德国乃至整个欧洲如此知名的神经外科专家的，他告诉我就是不断的出去学习交流，去各个世界上著名的神经外科中心，哪怕是只有两三周，到他们的手术室和病房去看他们怎么做，回来开始就模仿，然后不断练习、改进，最终超越他们是水到渠成的事情，当然这和德国医学对于医生的培养体制有关，在此只有无限的羡慕。

3个月的德国研修学习生活一晃而过，回顾起来，点点滴滴，美好而亲切。遗憾的是时间太过于匆匆，总感觉刚要摸清门路和开始有所体会感悟的时候就结束了。国情不一样，很多制度做法需要慢慢体会领悟，再加上德国是德语国家，德国人之间交流均是用德语，而我们没有德语基础，所以和他们交流需要转化成英语，开始适应的确存在语言障碍，耳边一会是德语一会又变成英语，总在这两个频道不停调换，庆幸的是神经外科是手术科室，能直观地看到手术操作，较少交流障碍，收获远远比内科交流要多很多。同时感谢德国医生们对我们德语英语转化交流问题给予很大的帮助，感谢他们的热情及耐心。同时再次感谢医院领导及TEMC给予我这次宝贵的交流学习机会，感谢德国项目组的老师们和一起在德国研修的同事们对我的帮助。这次德国海外学习的经历、经验对我专业技术和科室管理水平的提高弥足珍贵，对我人生更是一笔宝贵的财富，希望我的学习能为我院的发展添砖加瓦，同时可希望今后能再多些这样的深度交流机会，能让我们年轻医生走真正出去国门，提高认识水平，并将国外先进的理念和技术引进来，缩短与发达国家的差距。感谢你们！

回国后的工作成效：在经历三个月的德国研修后于2015年12月正式回院工作，在工作上，将德国人严谨作风贯彻在工作中，即使自己再辛苦也多花些时间放在和病人及家属沟通上，这种沟通不仅仅是病情上还包括其家庭关系等生活中，从而在治疗方式选择上更个体化。在不耻下问的同时，养成能独立操作，减少对主任和同事的依赖，各司其职做好自己分内的事情。

工作计划：计划将德国先进的手术方式及理念用于我院，从点滴做起，改变一些陈旧的手术方式，条件许可情况下可逐渐尝试开展德国人先进的手术方式，如坐位后颅窝开颅肿瘤切除手术，坐位颈椎间盘手术等。申请引进神经导航，脑电检测和带肿瘤染色显影的显微镜，以便逐渐开展精准医学下微创开颅肿瘤手术，缩短与世界发达国家神经外科差距。由于三个月的交流时间过短，回国后继续加强学习，多与国内同行交流，不断提示自己，继续加强外语学习，争取能再次外出研习机会，以便更深入交流，进一步提升自己，从而更好为患者，为医院服务。