读书 | 《精益医院》（四）：如何建设精益医院

医院实施精益建设实质上是围绕精益目标而采取的持续改进，根据改进的方法和问题的范围，分为点改进（也叫环节改进）、事项改进（也叫流程改进）、系统改进。不论是点上、面上还是系统上的问题，都可以从6个方面来进行PDCA循环。

绘制价值流程图

价值流是病人从入院到出院这段时间里，在不同科室的所有治疗过程的总和，包括从医院为病人提供转诊服务到转诊完成后医院成功收取相应服务费用之间的所有时间和步骤。

绘制价值流程图能够很好的帮助医院领导跨越部门界限，看清医院整体图景。流程图包括三种：现实中的流程图、印象中的流程图、科学的流程图。

我们经常将印象中的流程图当成现实中的流程图，为避免此种情况，绘图人员一定要离开会议室，经过详实的现场考察之后创建。可以从两个角度展开对工序和工作的观察：产品（包括患者、医嘱、或者化验样本等）的活动和员工的活动。

价值流程图中既要有病人在各个部门之间流动的顺序，物资在各个部门之间流动的顺序，信息在各个部门之间流动的顺序，也要有各个步骤之间的等待时间。

在流程图绘制的过程中，有些问题可以得到即时解决，有些问题需要制定具体后续措施，以便将来正式改进项目的实施。

未来（理想）状态的流程图，应该显著减少流程步骤数，或步骤间的等待时间明显缩短。

科学绘制未来流程图的最大困难是有效的协调垂直部门组织架构和患者治疗横向流动的关系。这种职能性的条块分割带来很多职能障碍，需要更多打破部门之间、岗位之间的信息孤岛，通过加强协作来实现。部门的独立改进是局部优化，有益于该部门的自身发展，可能同时会带来医院层面的效率优化，但也有可能对医院层面弊大于利。例如，化验科每周两次专门试验会大大降低环节成本，但会导致患者治疗的延误或者患者出院的推迟，进而给医院带来更大的损失。

标准化操作

建立标准化操作的目的是保证服务的一致性（不同医务人员服务同一个患者时，患者的体验应该是相当的）、岗位工作的科学性、岗位之间的协同性。实施标准化的实质是分析每项工作，找出完成工作的最佳方法，这个方法应该能以最少的资源、最高的质量安全完成、产出正确结果的现有最佳方式，包括物品正确的摆放、空间的合理安排、科学的人员配置、正确的工作方式、工作步骤、固定的实施频率、预期完成的时间等。

标准化的意思是朝“标准”方向靠拢，是个过程，不是个结果。

标准化操作制定应该由一线人员参与进来，实行民主集中的方式确定，员工参与的过程会给标准化提供丰富的视角，同时，在参与的过程中，也更便于大家在将来的实施中形成共识。实施标准化操作还是合理安排员工数量的基础。

编制标准化文档是实施标准化操作的重要内容，文档是涵盖工作职责、工作任务、消耗时长等内容的岗位说明书（工作指南），流程图，工作表单等内容。标准化操作实施的内容还应该包括明确岗位任职条件，避免高资质的员工从事低资质的岗位劳动，这也是典型的浪费。

对服务行业而言，操作标准明确后，要花大力气进行培训、进行宣讲，还要进行定期的跟踪、检查和记录，确保标准变成一线员工的行动自觉。同时，也要定期对标准化操作进行量化评估，看是否实现了预期。如果跟踪结果显示，大部分员工没有按标准操作，要不是标准不符合实际情况，要么是大家认识和执行没有到位。工作清单法是落实标准化操作的一项有效的方法。对管理者而言，标准化操作也有价值，它可以帮助管理者增加计划意识，对大部分工作游刃有余。

使用精益方法（工具）

书中介绍了几种常见的实施精益的工具，包括可视化管理、5S、看板等等。

可视化有助于流程设计更加科学，问题发现更加清晰。

5S是通过整理、整顿、清扫、清洁、素养（保持）几个步骤避免工作现场物品冗杂、工作环境混乱并带来可能出现的工作错误和低效。

看板是一种有效管理物资库存的工具，有效的看板可以做好物品缺货和物品积压的平衡，减少因为物资购买数量、频次不合理带来的资金、空间、劳动力的浪费。

使用精益方法和工具的时候一是要围绕精益目标而不是照本宣科，二是要考虑业务的重要程度决定实施精益的先后顺序。和病人直接相关的流程和业务是一级问题，要尽快响应尽快解决，支撑一线员工效率的流程和业务是二级问题或者叫“支持系统”，二级问题可能会对一级业务有影响，也可能影响不大。对一线影响大的问题也要优先解决和优化。

正确理解和对待错误

错误出现的原因有两种，一种是系统性的原因，一种是个人的动机和能力问题造成的，94%的错误源自系统。

当错误发生的时候，精益理念不建议找权宜之计去弥补，从而隐藏了问题所在进而导致新错误的出现，而是深挖产生错误的原因从源头上去纠正，使这类事情不再发生。要问“为什么”而不是“谁的错”，寻找原因要到现场去观察，用5个连续的、连环的“为什么”（从三个层面来问：为什么会发生？为什么没有发现？为什么没有从系统上预防？每个层面都可以问N个为什么）去追踪，跨部门、跨价值流程进行研究，追根溯源直至找出所有问题的根本原因。

系统的原因不应该对某个人追责，更不应该为此惩罚谁，相反，领导应该创造出一种环境，当员工看到不安全条件或者不良事件征兆时，鼓励员工或让他们感觉有义务说出这些情况，只有这样，员工才有可能及时报告并参与深入寻找原因，而不是因为害怕惩罚而掩藏真相、互相推诿。在这个环节，领导的理念以及由于理念的改变营造出来的文化非常重要。

防错是一种思维方式和方法，它要求人们创造性的设计仪器设备、规划工作流程、管理工作进程。通过设计，让出错成为难事。

平衡工作量

对医院而言，不同的季节患者数量不均衡，每天每个时段的工作量不均衡，不同科室之间工作量不均衡...临床一线工作量的不均衡会进一步影响后勤保障工作量的不均衡。不均衡使得工作流程不够顺畅，要么患者等待时间加长，要么员工和设备部分时间段空闲。

解决的方案

一是平衡工作量。

在淡季进行员工培训和工作改善思考，在旺季则全力投入工作。

二是在尽量大的范围内调配设备和人力资源

例如护理团队，经过全面培训后可以在多个科室之间动态调剂，床位可以多科室动态共享。

三是对患者实施预约、动态出院或其他方式的管理，减少患者在医院不必要等待的时间以及带来的环节拥堵。

四是动态用工制度。

根据不同的季节调控聘用职工人数，根据不同的时段安排职工值班人数。

改变管理模式

管理者要主动改变观念，不要试图拥有绝对的决定权，而是要努力提高一线员工参与改进工作的主动性，让他们主动或者协助他们去发现问题、解决问题，持续实现员工的成长，让每个人都能直接为患者提供帮助并促进医院的繁荣发展。调动员工积极参与的方式包括：定期量化测评工作效率，并将结果公开，使团队中的每个人都能看到；每日更新并召开交流会，每次时间维持在5-10分钟，主题明确，快速交流，解决最为迫切的问题。并把建议方案粘贴到公开的地方，吸引大家持续关注持续优化；通过训练和沟通让员工熟悉解决问题的方式，指导员工重视事情发生的根本原因，在员工受到教导后，认真听取员工有价值的意见，并尽快组织行动；对提出建设意见的员工给予一定的物质奖励或激励（例如在庆祝墙上粘贴成绩单）。

最后，一点困惑：这本书通篇所讲的精益，是理念也好，是哲学也好，是工具也罢，解决的都是能力的问题，并没有解决最根本最难的问题——动机或者说主动性，让大家自愿按照书中所讲，去思考、去执行、去改进、去拓展。在日常工作中，我也深刻的体会到，如何建立科学的机制，调动大家的积极性，譬如，让管理层愿意放下权威，愿意倾心辅导下属；让员工愿意深入思考、认真研究，从而实现工作的不断优化和持续改进，这才是管理最难的部分。因为，只要动机问题解决了，人民群众的智慧和创造力一定会喷薄而出，超越想象的！