第20篇海外研修报告《英国布莱顿学习》

英国布莱顿学习报告

南宁市第一人民医院儿内科 梁正

专科医师赴英国研修项目 第十二期

从2002年医学院校毕业工作到现在，已经有14年的工作经历，自己从一个年轻的住院医师转变成了一个“老医生”。经历着中国医疗制度的变革。面对着越来越多的医患矛盾、医疗乱象，以及即将到来的医疗分级诊疗制度，一直在心里思考，外国的医生到底是怎么工作的呢？在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）帮助下，经过了重重的英语测试，我终于得到了2015年12月至2016年3月为期3个月的去往英国布莱顿皇家亚历山德拉儿童医院（The Royal Alexandra Children’s  Hospital，RACH）进行学习的机会。经过这3个月的国外学习，我学到了很多东西，改变了很多，收获很多。和国外的导师同事一起工作的日子将终身难忘。

行前会

一、英国、布莱顿、医院、导师简介

英国，全称大不列颠及北爱尔兰联合王国（The United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland，UK），欧洲四大经济体之一，其国民拥有较高的生活水平和良好的社会保障制度。

布莱顿是海滨度假胜地，以其密布鹅卵石的海滩而著称。这里高校林立，如萨塞克斯大学等。 布莱顿名声在外的另外一个原因，是因为其有“Gay City”的外号，由于其平和的民风使得其成为欧洲及至世界有名的男同性恋者的天堂。

布莱顿艺术博物馆

布莱顿英皇阁

英国布莱顿皇家亚历山德拉儿童医院（The Royal Alexandra Children’s  Hospital，RACH）是布莱顿苏塞克斯大学附属医院。Alexandra在儿科及新生儿手术邻域处于领先地位，尤其是微创手术。

Dr.Kamal Patel，专长儿科重症及急救，普通儿科。英国皇家学会会员。担任北伦敦泰晤士培训学院院长的职位，高级注册儿科。写了超过50篇的儿科临床指南，是基础和儿科实习教育主管。

导师在布莱顿大学教学

导师在对低年资医师教学

导师每天查房前和主管护师询问的内容

Kamal是一个非常细心、随和、热情的人。对于我的问题总是耐心的讲解。邀请我去酒吧观看利物浦足球比赛，感受英国的酒吧文化。原来他是个利物浦球迷，和我一样！他很喜欢和我分享他的印度美食。同时，Kamal也承担一部分教学工作，经常在医院图书馆、布莱顿医科学校进行讲课，而且邀请我同行，让我感受英国方式的教学。

和导师在酒吧

和导师在科室合照

二、英国医疗制度：

英国国家健康体系又称英国国民医疗服务体系NHS，National Health Service，它包括英格兰、苏格兰、威尔士国家健康服务体系。它是三个英国公共资金资助的医疗保健系统共同的名字 。该系统主要由一般税收而不是保险 支付。他们提供了全面的医疗服务，其中绝大多数是英国居民免费使用的。

这些医疗服务除了提供给英国的合法居民和公民, 还对那些在英国边界的人提供了免费的紧急护理，不管他们的民族出身或是否有合法地位。 那些不明确合法地位或一个不同国籍的没有权利在英国长期居住的人——包括合法国外旅游者和观光客——不享有完整的NHS，但有权在急诊部和紧急事故时得到免费的护理。

病人看病在英国的流程：一般病人找社区的医生或家庭医生，轻症在社区解决，重症或疑难病人，由家庭医生或社区医生预约医院就诊。对于急诊病人，可直接到医院急诊科就诊。这样的分诊制度，可以保证医院重点救治真正需要医院治疗的病人得到及时诊治。和国内的大病小病到医院看，真正需要医院救治的病人得不到及时有效的治疗，极大浪费医疗资源，造成医院就诊压力巨大。

三、医学教育制度

在和科室一起工作的年轻医生聊天，聊到了医学教育问题。英国的医学教育和我国差不多，都是高中毕业后，上医科大学，本科读5-6年，完成学业，取得医师执照。所以医学生毕业后到临床工作已可以开具处方。临床工作再分为规培医师，专科医师，专科注册医师，主任医师4个阶段。规培医师一般是2～3年，在这3年里每年要到全国不同的医院工作，而且每个科室要待6个月。规培结束后要在NHS申请专科医师工作，专科医师一般需要工作7～8年才能申请专科注册医师，专科医师同样需要到不同的医院专科工作。注册医师一般工作3年以后可以申请成为主任医师。申请成为主任医师除了需要通过测试之外，需要聘任医院3个以上的主任医师评审，评审的要求有很重要的一方面是临床工作经验、交流的能力，以及有没有领导能力，学位、科学研究只是次要的一面。每个阶段医生所到的医院级别各有不同，接触的病人病情严重程度亦不一样，有利于医生临床经验的积累，有助于各级医院技术的平衡，同样级别的医院技术都是一样的，设备也是一样的。这个对我国的医疗改革有借鉴的作用。

科室每天都有针对年轻医生的教学课，都是利用午餐时间1小时快速学习。急诊科每周还有情景模拟训练，让年轻医生掌握各种不同临床情况下救治技术。每周会有国际性的交流或者研究学者最新的研究报告，针对Consultants和所有医生。

午餐时间的teaching

国际医学交流

全体医生讨论会

每周的影像学教育，所有医生都参与

四、医学科学研究

在我国，对于临床医生来说，晋升职称临床科研是必需的一个条件。尤其是晋升副主任医师。但是在繁忙的临床工作中抽出时间进行科研，同时要做好临床工作，又要照顾好家庭，对于临床医生来说非常的不容易。所以导致我国的科研水平质量一般，论文抄袭。甚至出现职业写论文的人。

在英国又是怎么样呢？对于英国临床医生来说，科学研究对于他们晋升职称不是必需的，只是医生的一种兴趣。如果你对临床的一些现象感兴趣，那么可以申请进行科学研究。那么在英国就没有科研了吗？没有科研，医学是不可能进步的，所以科研一般是研究员、医学科学家开展。有关临床疾病、药物等的研究，会同时要求临床医师参与的，进行双盲临床试验，试验过程中医师和病人都不知道所使用的是药物还是安慰剂，但是是安全的，需征得病人的同意才进行，这样确保了临床研究的准确性，不受人为的干扰。

五、A&E（Children’s Accident & Emergency Department）儿科急诊

在我们国内，儿科急诊都是很多人，拥挤不堪，吵闹，小孩的哭闹，家属的斥责，排队的紊乱，甚至有对医生使用暴力的事件发生。

当我到A&E工作的时候，我发现所有的事情都是这么有条不紊的进行，同样，医生和护士都很忙碌，但是没有小孩的吵闹，家属的大声嚷嚷，排队的紊乱现象。这样环境的形成是双方面的。重要的是医患之间的互相信任和理解。他们是怎么做到的呢？

首先，良好的急诊分诊。分诊的工作人员会有序的安排就诊的病人，病人完全听从分诊人员的指挥。病人来就诊会先到分诊台登记，等待。期间是不能进入诊室的。分诊台和诊室有一个门禁系统，只能工作人员打开。登记好病人后，分诊人员就会将病例资料送入诊室给医生。医生看病人的时候出诊室接入就诊病人。病人等待的是否会很无聊，尤其是小孩子，那么等待的过程中，医院提供Wifi、电视，儿童医院最重要的提供玩具，小型游乐设施，给人的感觉就是带小孩来玩，不是来看病，这样就避免了看病等待过程中出现的焦躁和不安，小孩有好玩的玩具了就不会随便哭闹。

医生接入病人后，就诊过程中，表现出来就是很尊重病人及病人家属，进行自我介绍，问诊，查体（征得病人家属和小孩同意），介绍将要进行的检查及治疗，需要入院，病人和护士一起送入院，不须住院给予适当处理，病人回家，发电子邮件给家庭医生或社区医生。没有急诊输液及开药。需要口服药的到社区医生或家庭医生那里取药。

医生对病情的解释非常的详细，每做一个治疗、检查都会和家属解释，征得家属的同意。我在A&E看到过一个心肺复苏的病人整个抢救过程，其中一个和国内不同的做法就是，如果家属愿意的话，整个救治过程中，家属可以在旁边观看，并且会有一个医护人员从头到尾在旁边解释每一个抢救的步骤，并且安慰家属。而在国内抢救的时候，医护人员往往是把家属赶出抢救室。我的导师Dr.Kamal patel给我的解释是这样子做，家属就可以明白医生在做了什么，心中就不会猜疑医生的工作以及医生的努力。所以，国内的医患矛盾有很大的一方面的原因是医患沟通出现问题，病人的误解。如果我们能有更多的时间和病人沟通，那么医疗过程中就不会出现那么多的矛盾。

六、HDU（High Dependency Unit）

这次的英国学习，重点就是在HDU学习。HDU收治的病人是需要严密监视的病人。我的导师告诉我，这个季节来学习，看到最多的是Bronchiolitis（毛细支气管炎），学习最多的是对于小儿呼吸支持的操作（Optiflow、CPAP、BiPap、Ventilator）、雾化治疗。

和同事一起在HDU

这里需要重点体一下，国内儿科大部分医院使用的是氨溴索雾化减少痰液的粘稠度。在这里使用的高浓度的氯化钠雾化吸入（3-6%浓度）。原理就是高浓度的钠可以促进器官黏膜细胞分泌更多的水分，有利痰液稀释排除。同时婴儿体位也很重要，上半身呈30-45°半卧位，双膝屈曲呈90°，这样做有利于腹部用力，促进痰液咳出。

在国内，很多医生对于感染性疾病几乎都是用抗生素，导致抗生素滥用。这英国又是怎么样呢？首先，英国的抗生素品种很少，不像国内，一种抗生素有多个厂家，由NHS采购，医院没有采购选择的权利，NHS就像一个大型的医疗公司，主管国内所有公立医院，所以有利于规范使用抗生素，杜绝以药养医。其次，对于感染性疾病，严格按照实验室检查及临床症状选药，临床药学的药剂师会每天都有2人组合到科室检查处方，防止滥用药物，如果发现不合理用药时会询问主任及医生，是否超范围用药，而且有权利停医嘱。

在医院工作，可以感觉到英国人的严谨，这里所有的疾病诊治、临床操作都是有临床路径的，包括给公众的临床路径和临床医生使用的实用路径。公众的路径可以在NICE官方网站查询到，医院会印制这些路径，并发给病人家属，每一个症状都列明出来，遇到这个情况的时候告诉家属该怎么做，什么时候需要什么药物治疗，什么时候需要医生的帮助以及到医院就诊的情况。

各种给病人的指南

呼吸支持在这里有无创呼吸机和有创呼吸机。无创呼吸机Bipap使用最多。还有一部分病人是老病人，几乎长期住在医院，或者家里、医院各住一般时间，这些病人是脑瘫、先天性呼吸系统疾病（先天性软骨发育不良等）的病人，绝大部分病人都行气管切开，呼吸支持。所以每周高年资护士会进行1-2次更换气管切开导管的情景模拟训练，力图使每个护士都熟练掌握护理操作，同时医生也要参与。

模拟训练

模拟训练

麻醉科consultant模拟演示电子喉镜

如需使用气管插管上有床呼吸机的病人就要转往伦敦PICU。转运的救护车有一个专门NHS的救护系统，医院是没有救护车的。转运病人需要联系急救转运系统来接病人。转运病人一般配备一个医生，两个护士，一个司机。转运医生工作态度很认真，可以说非常认真。我曾经遇到一个病例，转运的医生会反复检查建议呼吸机连接状态下告诉行车安全性，从到医院到上救护车，检查了2-3小时，确保真正安全了才上路。

临床医生所有的操作、用药均有临床指南指导，所有的医生临床工作都是严格根据临床指南进行。每个人都有一本药物手册，随身携带，随时翻阅。

有趣的事情是我在HDU遇到过两例紧急情况。一个是室上性心动过速病人，还有癫痫持续状态使用抗癫痫药物后呼吸停止的病人。医生一面抢救一面在翻药物书，确定药物的剂量用法，防止出现用药错误，而病人家属对这种现象并没有觉得不恰当。

英国人的耐心是有名的，这也给人感觉英国做事情很“慢”。导师查房一般和病人沟通病情都需要半小时以上，对于有意见的、情绪不稳定的家属，或者不理解的家属，甚至需要2个小时，遇到很忙的时候，还另外找时间或者加班和病人沟通。这给我们国内的医生提个醒，医患的沟通很重要，病人理解了你的诊疗意图，就会放下心配合治疗。很多医患矛盾都是医生和病人沟通存在问题，导致病人误解引发的。

对于气功，在国内你会相信吗？气功治病，在英国我遇到了。Alex会雇佣气功师来为病人服务，当然只是一种辅助治疗方法，为了让小孩能够安静、放松身心，他们称作Reiki（来源日本）。

在HDU病房，处处体现对小孩的关怀。这里装修就很舒适，每层楼都有玩具屋。每层病房都有它自己的名字，斑马病房、长颈鹿病房…这里有医院雇佣的“快乐医生”，他们的职责就是陪住院的小病号一起玩耍，有时穿成小丑的衣服到病房逗小孩。意愿还雇佣音乐家到病房去和病人互动演奏音乐。圣诞节科室的Consultants会戴圣诞老人的帽子，唱圣诞歌曲，派送玩具给患儿。定期的，会有社会服务机构组织一些明星等到医院安慰小孩。我在那里就遇到了来看望病人的X音素（类似于国内的中国好声音）的冠军们过来和小孩一起唱歌。

和医院雇佣的音乐家一起

这里有来至不同国家的病人，我遇到在病房进行穆斯林祷告的病人，遇到了查房时点头和摇头一样的印度人等等。多元化的社会，感觉英国就是一个小小的联合国，这里不同种族的人和谐共处，共同维系自己的国家。

尊重。在这个医院处处体现着人与人之间的尊重。医护与患者、医生与医生、医生和护士。互相帮助理解，尊重对方的意愿。

短短的三个月学习，让我感受最深的是英国医疗的规范，医生对病人的细致耐心，互相尊重。我觉得这些是我们国内医生所要学习的，也许在不断提高自己医疗技术的同时，是否可以考虑多给一些关怀给病人，多从病人的角度思考问题呢？希望不久的将来，中国的医疗可以做到医生和患者都满意。最后祝愿国际应急管理学会医学委员会（TEMC）发展越来越壮大，让更多的中国医生走出国门，感受发达国家的医疗，在增强我们国家的医疗技术及医疗思维上作出越来越大的贡献！

获得毕业证书

和布莱顿项目的组织者Marie一起

布莱顿5期的美女帅哥们和Dr.Kali(科教科长)一起

邀请刘桂清老师、Marie一起来宿舍做客

回国计划

1.建议医院建立健全分诊方式，尤其对于急诊儿科的分诊，做好传染病分诊，学习英国建立一个轻松的儿科就诊环境，让孩子就诊变得轻松。

2.改变医患沟通的方式，耐心解释病情，避免患儿误解，医护和患者之间互相尊重，以情景模拟训练的方式进行科室内小讲课，改变科室医生、护士的观念。

3.根据英国儿童医院的模式，建设PICU，建立家庭式病房，玩具屋式病房。

4.和导师Dr.Kamal Patel保持联系，保持科室临床工作与英国同步，结合当今英国医疗规范，规范我科诊疗行为，适时通过国际应急管理学会医学委员会（TEMC）邀请导师到我院进行医学教育。