先难后易 江宇解读余庆医改三点启示

搜狐健康 整理/吴施楠

余庆县是位于黔中腹地的一个山区小城，总人口31万，2016年地方财政收入仅4.4亿元。但是在公立医院改革的路上，余庆敢为人先，创造出了具有特点的“余庆模式”，受到了国家卫计委领导的高度评价。近日，国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇在余庆医改进展媒体沟通会上针对当地的医疗卫生体制改革进行了详细点评，分别提出了贵州和余庆医改的两点以及启示和建议。

第一，贵州医改有很多新亮点，让人很受鼓舞。

贵州省委省政府领导对于医改表现出了很强的政治决心。2015、2016年连续开了两次全省最高规格的关于卫生和健康的大会，2015年在全国卫生与健康大会之前就召开了卫生事业发展大会。省领导对医改工作非常熟悉，非常重视，扑下身子亲自抓医改，亲自调研，亲自协调，这是贵州独特的优势。2017年贵州将增加40亿元医疗卫生投入，而全省一年的卫生总费用就是六、七百亿，40亿相当于卫生总费用的6-7%，相当于个人卫生支出占卫生总费用的比例一下就能下降6、7个百分点。单单从支出上来看，力度就非常大。

贵州对医疗卫生的重视，同省委省政府提出来“守底线、走新路、奔小康”的宗旨是有密切关系的。现在东部的经济发展，特别是一些大城市已经达到了发达国家的水平。但是如果只是沿海地区发展起来，不能算中国改革的成功，中国真正的成功在于中西部走出来一条更快、更好的发展路子。其中很重要的一方面就是，怎样实现健康优先发展，或者说人的优先发展，而不是像其他一些国家和地区一样，先是经济发展给人的健康带来损害，再来弥补这个损害。健康对经济社会全面发展有重要作用，贵州省看到了这一点。十九世纪以来，为什么人类社会发展比历史上任何一个时期都快，很重要的原因就是人的寿命大大提高了。传统社会人均预期寿命只有三四十岁，生完孩子就差不多了，没有时间进行财富和知识的积累。当前中国经济转型升级受到劳动者素质的限制，扩大内需受老百姓医疗负担的限制，这些问题都要靠医改才能解决。贵州高度重视医疗卫生，有望为广大中西部地区探索出一条新的、人和经济社会协调发展的新道路。

从数字看，贵州医改有很多亮点。比如床位数增加100%，护士数增加132%，这表明了卫生资源结构是优化的。县医院改革实现了“三升三降”，特别是药占比24.7%，跟全国比处在较低水平。一年时间完成了全省基层医疗卫生的建设，实现“五个全覆盖（乡镇卫生院标准化建设全覆盖、农村学校校医服务全覆盖、基层医疗卫生机构执业医师全覆盖、县级以上公立医院远程医疗全覆盖、城乡居民大病保险全覆盖）”，199家医院实现了互联互通，这是很不容易的。中小学都配备了校医，这是出于对青少年健康的关心主动去做的事情。乡镇的编制和待遇大大提高，在乡镇卫生院服务5年以上就给个人提供保障房，这是力度很大的政策。贵州山清水秀，房子将来肯定是要升值的。“天下大事必做于细”，这些成就，每件事背后都是大量艰苦、细致的工作，全国任何一个省做到都是不容易的，更不用说贵州发展的任务这么重，做了这么多工作，是难能可贵的。

第二，如果说贵州是“高原”，余庆就是高原上的“山峰”，它在关键的体制机制改革方面都有实质性的突破，经验具有普遍的推广价值。

从改革成效来看，数字变化很明显，已经达到了从量变到质变的程度。县级医院费用不升反降，人均住院从3700元降到3300元，这是绝对值的下降，而不仅是增幅的下降。县级医院基本药物使用金额达到60%，而基本药物是比较便宜的，所以使用量比60%还高，这是令人非常振奋的。药占比由42%下降到20%左右，下降了一半。抗生素由66种下降到26种，下降一大半。医务收入占比从35%上升到67%，上升了一倍。过去药品收入是大进大出，不是医院实际的财富，但是医务性性收入一块钱就是一块钱，真正是医院劳动所得。外出就诊比例由26%下降到9%，真正实现了大病不出县。编制增加了1.2倍，这个数字可以看出余庆的魄力，一般单位零星增加几个编制都很困难，余庆在国家现行编制制度难以突破的情况下，创造性地增加了基层编制，稳定了基层卫生队伍，体现了从实际出发、为人民负责的精神。县医院医务人员平均工资从5万多增加到9.3万，比县委书记的工资还高。特别是乡镇卫生院的平均工资从3.8万提高到7.6万，增加了一倍，而且和县医院的收入水平显著缩小，符合分级诊疗的方向。从这些数字来看，余庆医改的成效是非常显著的，在全国有领先和示范的意义。

为什么余庆能取得这样的成效，江宇给出了三点启示。

首先，在改革的方法论上，应该先难后易，集中精力打歼灭战。

改革有两种做法，一是从外围先做简单的，最后再啃硬骨头。二是先把最难的解决，其他的迎刃而解。从医改的情况来看，大部分思路是从外围开始改，从外围往核心一点一点深入。但是到了目前的阶段，应该把这个次序颠倒过来了，先解决最难的问题，如果最难的问题不解决，外围的改革就很难成功，成功了也会回潮。对医改来说，最难的问题、最核心的问题是对医务人员的激励和约束，所有医疗卫生行为，最终是由医生的一双手、一支笔控制的。要实现医务人员行为模式的根本改变，最根本的就是医院的钱、医生的钱从哪里来？钱从哪里来，不光是左口袋出还是右口袋出的问题，给钱的渠道不一样，医生的行为模式就会不一样。在改革之前，大部分院长早晨一睁眼首先想到的是医院的油盐酱醋、还债，他就不可能把主要精力放在改善医疗服务上，也就不可避免地损害患者的利益。所以余庆的三兜底——“工资兜底、发展投入兜底、政策性亏损兜底”，不仅弥补了医院收入的来源，更重要的是降低了医院和医生行为的不确定感。人是很怕不确定性的，如果我对今年的收入、医院能不能正常运行心里没有底的话，就会造成行为的扭曲，在恐慌的心态下追逐利润。所以余庆县财政大力度地投入医疗卫生，这个钱是花得值得的。余庆县医疗卫生投入占财政总支出的16%，已经超过了发达国家的水平（13.3%），这个投入降低了经济运行的成本，降低了群众的负担，也降低了企业发展的成本，这才是真正的“激发发展活力”。一旦解决了公立医院公益性这个最难的问题，其他难题也就顺理成章地解决了。比如分级诊疗、药品流通、按病种付费。医院一旦有了公益性，就会主动进行转诊，大病在医院看，小病就到社区，而不是靠一个外部的力量来强制性实施转诊。临床路径、药品流通、支付方式改革，这些都是具体的手段，只要把目标解决了，医院和医生自然会去用这些手段。

其次，现代医院管理制度，最关键的是想明白管理的目标是什么。管办分开至今还在争论，谁来管、谁来办、管理机构叫做什么名字，这些都是形式，而不是实质。实质就是，管理的目标是什么？余庆恰恰把管理目标解决了，实现了医院的公益性，就可以顺理成章地对院长和医生按照公益性的目标去管理。以前政府对医院内部事务管得很细，现在更宏观了。院长的自主性也就增强了，如果医院的指挥棒对了，那么政府只要在宏观上管好公益性的关键指标，而把执行权限放给院长，“大权独揽、小权分散”，这就是一种比较科学的管理分工。

第三，发挥党的政治优势，进行综合改革。综合改革是中国改革成功的经验，现在每个地方对医改都做了很多工作，但为什么有些效果不好，就是因为没有实现部门的联动。客观地说，越往上级政府部门之间的联动困难就越来越大。改革有十个环节，中间一个环节跟不上，其他九个环节搞得不好也形不成联动。余庆有一个共同的目标，才实现了各个部门的联动。比如费用控制，为什么余庆的费用控制得这么好？因为他们除了做到其他地方的“医保总额预付”之外，还做到了医疗费用“总量控制”。医保总额预付，仅仅是一小块蛋糕，但是医保之外的费用还会转嫁给患者。而只有做到全口径费用的“总量控制”，才能真正降低老百姓的负担，而总量控制就需要各个部门的联动。另外，在医改中建立督导督察机制、部门考核和地方竞争，这些都是中国的制度优势的体现。

而针对今后的改革工作，江宇也提出了三点建议。

一是继续探索。比如在基层能不能进一步简化支付方式，特别是贫困人口的基本药物、基本医疗服务能不能实现定额支付或有些药品免费提供，简化支付方式能进一步降低老百姓的不确定性。如何把医改和社会管理、基层工作、扩大就业结合起来，也有很大的探索空间。

二是希望余庆在公立医院管理建章立制方面再往前走一走。我们说医改是破旧立新，破旧、立新我们都做得很好了，但是几年后换了一个县委书记，这个制度能不能延续下去，这就需要建章立制。将来国家层面也需要制定医疗基本法和公立医院管理章程，既然地方有经验了，就可以向这方面再往前走走。

三是在健康导向方面再做些探索。医改之前，医院是靠卖药挣钱，现在变成了靠认真看病来挣钱，这是一个很大的进步。但这还没有达到我们的终极目标，终极目标是老百姓不生病，医院靠维护老百姓的健康挣钱。希望余庆在解决了“看病远、看病难、看病贵”实现病有所医的基础上，再进一步实现“人人享有健康”，这是控制医疗费用最根本的办法，比如在重大疾病防控、综合环境整治、健康生活方式等方面做一些探索。

（图片来源于中国网）

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