家庭医生签约式服务困境 应如何破题

自从去年《健康中国2030规划纲要》发布实施以来，家庭医生签约式服务就成为了全社会关注的焦点。各省市先后出台多项地方性政策来推动家庭医生签约工作，显然，家庭医生签约式服务成为了推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标的重要抓手，被寄予了厚望。

同样在去年，国务院医改办联合多部门共同发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，其中明确指出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。《意见》发布伊始，叫好之声不绝。但真正实施之后发现，不论是居民还是医生，签约积极性都并不高，平均签约率不足10%。究其原因，还得从签约服务的供需双方谈起。

先从需方的角度，看看老百姓眼中的家庭医生签约式服务。我们知道，家庭医生队伍的主要组成部分是基层医生。但一直以来，老百姓对基层的看法却是“没有好医生”、“不能看好病”。缺乏对基层医生的信任，是居民不愿意签约的一个重要因素。

再看供方。实际当中另外一个显著的问题就是缺乏对家庭医生的有效激励。目前我国部分基层医疗卫生机构虽然建立了绩效考核制度，但从实际操作角度看仍存在过于笼统、无法量化等不足。同时，实际当中家庭医生签约制度并没有给医生收入带来显著增加，无法带动医生的积极主动性，这也是家庭医生服务效率不高、活力不足的主要原因。

面对供需双方消极的现状，广东省家庭医生协会自主开发的全科信息系统，为家庭医生签约式服务打造了一套全面的解决方案，用以提升居民和家庭医生的签约积极性。

全科信息系统是由广东省家庭医生协会自主开发的，面向基层医疗机构的综合应用系统，可为其提供就诊预约、登记分诊、医生门诊、检验检查、药品进销存、划价收费等一揽子医疗过程管理功能，同时还重点为其打造了临床诊疗决策支持系统和云端专家在线指导，以此来提高基层医生的诊疗水平和质量。

其中，临床决策支持系统集成了世界领先的BMJ最佳临床实践系统（Best Practice，简称BP），BP系统基于BMJ著名的临床证据数据库（BMJ Clinical Evidence）的数据来源，整合了来自全球的系统性和综合性证据、最佳指南及专家意见，由国际专家和编辑团队编写而成，并根据最新证据不断更新。

在2014年BMJ联合中华医学会经由中国1000多名临床专家以及医学译校专家共同努力，推出深度本地化的BP中文版，它可帮助基层医生基于症状建立诊断假设，并解释、分析症状和检查结果，以得出最终确诊所需的证据；在确诊之后给出清晰治疗方案，增强疾病诊治的科学性、安全性、有效性和适用性。通过BP的辅助，基层医生的诊疗水平将得到充分提高，可以凭借优质的服务赢回居民的信任，使居民愿意签约家庭医生，最终真正带动家庭医生签约率的完成。

云端专家在线指导的专家主要由县（区）医院的医生组成，当基层医生遇到处理不了的问题时，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，在专家的指导下完成诊疗服务。对于无法确诊、疑难杂症以及急、重症的患者就可以直接通过平台转诊给云端专家或县（区）医院，同时，对需要回社区康复和护理的患者，县（区）医院可通过平台转诊给基层医疗机构。

病人在本区域内实现双向转诊，正是家庭医生签约式服务的契机。现阶段，发展家庭医生签约式服务要从老百姓的刚需入手，不然永远是费力不讨好。什么是刚需？出院后的病人的院后管理肯定是刚需。医联体中心的医院把出院病人下转给终端的基层医疗机构，由医院的主诊医生和基层医生共同对病人进行院外管理。那么，这样的签约式服务就可以有效保证医疗质量，特别是当下基层医生服务能力相对较弱，这种有县医院医生参与的家庭医生签约式服务模式尤其具有必要性。既是刚需，服务又好，老百姓自然愿意付钱买单，这样，医生的积极性也得到充分调动，家庭医生签约式服务就可以得到持续发展。

另外，广东省家庭医生协会将携手国内顶尖的HIS系统开发团队，借鉴英国全科诊所质量改进和考核激励机制（QOF），打造出中国版QOF。它以主要慢性病及其危险因素为重点，通过强化服务，早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高卫生系统效能。QOF既是一个以结果为导向的质量控制系统，同时也是一套绩效考核标准。考核结果直接与经费补助挂钩，将对签约家庭医生发挥很好的激励作用。

推进签约家庭医生服务，就是要改变医疗资源分布失衡的局面，满足居民多层次、多样化的医疗服务需求。只有提升了基础医疗服务的数量和质量，让社区居民感受到家庭医生签约服务的实惠，把常见病、多发病消灭在社区，“看病难、看病贵”的难题才能破解，“健康中国”的目标才能实现。