倪沪平：医改不仅是改医保

这两年，全国医保战线上的同志有点蒙，不知哪天哪位先知先觉者一句今日中国医改之困局都是中国医保造成的，医改要成功必先改医保。于是乎，各类“专家”粉墨登场，各种“良方”漫天飞扬，顿时凡谈医改先骂医保就成为一种时尚。窃以为，把医改困境直接归咎于医保，是一种罔顾事实、混淆视听的无赖逻辑。

这也恰恰说明了当前医改真正的困境，不在于我们解决问题的难度，而在于我们真正认清问题是如此之难。

持医改先改医保的观点者，认为医保是连接医疗市场供方和需方的桥梁，现在供方改不好，原因是医保没有发挥好纽带作用，没有引导好供方。

其错误之处有三点：

一是否认了医疗保险作为医疗需求方委托代理人的身份，将医疗保险定为一个虚构角色，相当于阉割了医疗保险市场主体应有的议价博弈功能；

二是过度夸大医疗保险对医疗服务供给方的制约作用，将社会舆论聚光灯引至医疗保险身上，形成医改灯下黑，转移改革压力，让医疗保险承担无奈之重；

三是刻意弱化医疗服务供给方自我规范能力，在中国公立医院占绝对垄断地位的医疗市场上，大型公立医院占有绝对的信息优势，如果公立医院自我不规范，外部是很难改变其内部运行机制的。

想弄清楚医改是否要先改医保的问题，首先要正确认识医疗服务市场面临的主要问题。个人认为，当前中国医疗服务市场面临的主要问题是供给结构和需求结构双失衡。

医疗服务市场供给结构失衡，是指大医院越办越大，基层医疗机构越来越弱，儿科等学科几乎到了后继乏人的地步。医疗服务市场需求结构失衡，是指在医疗引导需求特定机制作用下，越来越多的患者不得不多检查、多吃药。其实，供给结构和需求结构双失衡，也是经济转轨国家面临的典型经济问题，其特征是总量膨胀、结构失衡、效率低下，进而导致通货膨胀和经济危机。我国走出这一经济困境，主要依靠两次市场改革，

第一次是上世纪80年代的价格改革，让市场有了价格信号灯；第二次是90年代的产权制度改革，让市场微观主体有了活力。

当前医改问题与当初经济体制改革有相似之处。同样，面临两个问题：

一是医疗服务市场价格信号严重扭曲，医疗服务价格不能完全反映高水平高收入导向；

二是医疗服务市场主体单一，民营医疗机构过于弱小，市场微观活力严重不足。

因此，从比较制度经济学研究方法看，当前医改要在社会主义市场经济体制框架下取得有效突破，要在两个方面加强改革：

一是医疗服务价格改革，建立由市场决定价格的机制，健全市场价格信号灯作用；

二是加快推进医疗机构产权制度改革，培育多种所有制的医疗机构，壮大医疗市场微观主体，增强医疗市场竞争活力。

作为医疗保险，其主要作用是作为专业第三方，为作为患者的需求方提供专业支付服务，减少医疗服务市场上因医疗机构处于信息优势地位所造成的信息不对称现象，进而减少医疗机构因信息优势地位所带来的超额垄断利润，维护患者的经济利益。

所以，医疗保险和医疗卫生部门一定要在社会主义市场经济体制的框架下寻找自己的定位，发挥有利于完善市场机制的应有作用，切不可迷失了自己。否则，不仅废了自家的田，也耕坏了人家的地，得不偿失。

作者：浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长 倪沪平