三明医改能否成为全国推广的一个爆发点

2016年底，在央视连续三天曝光了“药品回扣”问题后，不少医疗圈子群里，也激起了一场有关这方面舆论的大辩论。群医激愤，紧接着卫计委严查，医院发文、专家学者各抒己见……

实际上，有关争议的焦点、问题的本质，不应该、也不可能仅仅局限于医疗腐败的表像上，而是因为中国医改难度太大，国家重视的三明医改已箭在弦上，向全国推广也势在必行。

显而易见，三明医改模式能够让医疗行业有哪些可资借鉴的经验？问题是，三明医改一旦推行，对全国医改又将产生什么影响？三明医改到底改了什么？怎样来考量？

简言之，三明医改迈出的第一步，方向是正确的。是政府运用强有力的行政措施，实现了一部分医改目标：降药价，理顺医疗服务价格，实行全员年薪制，以及全病种付费。这些都是做的最实，最有成效，也基本形成一套体系的。不过，在此需要说明的是，三明医改的动机和初衷是医保基金面临“崩盘”逼出来的。值得称赞的却是，政府并没有为此增加大量的投入，而这些成绩的取得并不是取消药品加成，解决医院高药占比的结果。

实际上，三明医改模式凸显出来的是国家治理体系和治理能力方面的战略层面，而具体实操的战术层面仍然可望而不可及。关于三明医改的争鸣，主要还围绕在“集权”方面，短期内会看起来有一定效果，但难以持续和复制，三明医改短期内的“成功”归因于跟詹积富的个人因素。换句话说，三明模式是试图用行政管制方法去消除行政管制的弊端，三明医改模式的推广，有进一步扩权，违背简政放权之嫌。尽管有专家学者呼吁：“政府归政府，市场的给市场。”但是基于中国国情，医改离开了政府肯定难以推行，政府管太多更不行。

相比之下，深圳医改较三明医改做得风生水起则是通过市场，实现了一部分医改目标。准确的说，是运用市场手段，在政府主导下实现了医改的综合推进。例如医改的进展表现在，医生多点执业，给医生松绑以及基本法等立法层面的推进，以及药品采购、法制体系、现代医院管理制度、基层医疗服务体系等。

对处于深水区的中国医改来说，所有医改问题的焦点，只是国家医改战略变动太过于频繁，而且总是在行业的裹挟下变革，这样的变革能带来多少预期中的改变，自然会被打上一个问号？

首先，必须明确政府管医疗卫生，主要管什么、怎么管，把握好哪些权力可以放、哪些权力不能放。关键节点就是政府怎样从以办医院为主转到以管医院、管医疗、管人民群众健康为主；管医院也要从管具体事转到管规划、管医疗资源均衡分布、管政策、管公平、管执法为主。

其次，医改核心亮点的顶层设计，是否具有总体的统筹兼顾，能否通盘考虑各方面的承受能力，不搞单打一，也不搞顾此失彼，而是协同稳步推进。医疗行业需要洞察这些改变中的缺陷之处，反映出医改本质的变革，使医务人员对医改的理解更上一层楼。

第三，目前当务之急是把医疗服务价格合理化，同时改革支付制度，改变大医院院长和医生的观念和行为。推行分级诊疗的实质性在于解决医保报销比例：级别低的医疗机构报销比例高于高级别医疗机构，避免患者扎堆大医院。医改还有一个重要问题就是要提高患者的医疗素养。中国的患者对医疗没有明确的认识，他们觉得医疗是万能的。

基于中国医疗整体体系内在利益纠葛难以理顺是医改最大的困境，要想走出困境必须依靠做大蛋糕和打破体制的束缚，并依靠支付方来引导和规范市场，从而最终引导医疗市场向良性的方向发展。而三明医改是以整体的联动改革将代替碎片化的改革，最大限度地挤出药价虚高水分之后，也腾出了空间来提高、理顺医疗服务价格，在更好地体现医务人员劳务价值的同时，提高了医药总收入的含金量。

以福建三明医疗保障基金管理中心的成立为例，一方面，明确了全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。另一方面，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。在此基础上，又打出了“改革医务人员人事薪酬制度、建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置”等组合拳。

有专家预测，2017年，医改新的实现路径，即是“（控制药品费用+提高服务价格+医保的引导和规范作用）×分级诊疗=医改目标的实现”。有望整体医改取得实质性突破。从经济学的观点来看，政府能够界定医疗资源配置，是否能给医院和医务人员赋予和执行所有相关的权利，作为有资格提供医疗服务的有偿服务，怎样做才会无可厚非？

医改实质性突破不外乎以下两方面：首先，中国医疗体系的基础制度建设尚未完成，整合各利益方的难度过大。中国的各级公立医疗机构都是拥有事业编制，属于政府直接管理的机构。无疑，医疗体制改革，既需要“面目”清晰的顶层设计，形成省推市、市抓县的组织推动格局，做足医疗、医保、医药“三医联动”配套改革，又需要“摸着石头过河” 的探索实践，来突破太多的体制机制藩篱。

其次，医疗本是个传统行业，也是个重资产。这么多年来，中国医改的“轮回路”症结究竟何在？事实上，医改最难逾越的关卡是体制、机制的改革，当下医改难点是政府管理协调的“势弱”，医疗资源配置效率的低下。对于改革的主导方来说，显然是一个过于艰巨的任务！

诚然，在当前医改的讨论中，核心一点是忽略了非盈利性医院的发展。目前的公立医院虽然定位是公益性的，但由于财政拨款的不足、自身的利益纠葛过深和管理能力薄弱导致的控费乏力，公立医院的逐利性已变得非常强烈。而大部分民营医院主要以盈利为目的，这使得当前的医疗服务市场变成一个利益竞逐的空间，而非真正公益性的医疗服务市场。想在短期内改变公立医院的逐利性是非常困难的，只有重点扶持民营非盈利性医院才能逐步化解当前的利益网络，建立一个良性的市场运行机制。

基于中国是一个二元分化的市场，一二线城市和三四线城市相当于是两个国家完全不同的市场。而医疗技术的发展是探索未知的事业，而这种模式内在具有的理性自负的特点，导致其后果具有高度的不确定性。又鉴于中国社会是以一线城市为首的陌生人社会，以及三、四线城市为主的熟人社会。熟人社会适于以信任为基础的强人治理，陌生人社会适于以诚信为基础的法治治理。市场不可能要求医生或者医院能够道德高尚，只可能利用制度去约束，在这其中最无法绕开的是支付方。显然，医改的决心，在于医务人员能够看得到自身的权益如何得到保障；来自各方喧嚣的表达，在于能够听得到共识形成后的谅解和欢呼。

对于中国医疗行业而言，“市场体制”尚不成熟，还要有很长的路艰难去走。与“举国体制”相对应的，是政府不进行干预，而由市场决定医疗技术发展轨迹和机制的放任自流（Laissez-faire）的“市场体制”。这种体制的好处体现在对市场的敏感性和灵活性上。其缺点是，由于基础研究成果具有公共产品的特征，市场调节难以发挥作用；而且，如果医疗服务实力相对弱小、创新能力不足，将难以抵御国外资本对中国医疗市场的蚕食。

应该说，当前的世界主要国家中，没有一个国家是遵循完全的“举国体制”，也没有一个国家是百分之百的“市场体制”。美国更倾向于市场体制，而中国的医疗体制含有更多的“举国体制”的成分。值得注意的是，用“举国体制”的方法催生重大的技术创新并不能跟计划经济划等号。采用“举国体制”还是“市场体制”？显然与一个国家的制度选择与文化偏好有关。

显然，在这一大背景下推行自由执业和医药分开等措施的难度非常大，因为体制对于医生有着巨大的诱惑，大量的公立机构的存在也导致真正的市场竞争机制无法展开。取消各级公立医院的事业编制并还医生一个自由身，已经牵涉到整个医疗系统利益各方，可以说医改首先是体制自身的巨大变革，而不是像美国那样主要从支付方来入手。

作者：郭俊