第二篇海外研修学习报告《我的加拿大学习之旅》

 我的加拿大学习之旅

福建医科大学附属第一医院麻醉科 林献忠

加拿大西安大略大学舒立克医学与牙医学院（The Schulich School of Medicine & Dentistry）进修项目 第一期

经医院选拔推荐及国际应急管理学会医学委员会前期的面试考核和悉心组织联系，我有幸成为第一期赴加拿大西安大略大学舒立克医学与牙医学院（The Schulich School of Medicine & Dentistry）进修项目培训班的学员之一，于2016年4月6日前往加拿大伦敦市研修三个月，学习生活丰富充实，形式多样，从多个方面、不同视角对当地的医疗体系、医学教育等有了初步的了解，收获良多。

一、医学院和麻醉科介绍

舒立克医学与牙医学院位于加拿大的伦敦市，是西安大略大学众多学院中比较出名的，历史悠久，医学院成立于1881年，1964年扩大规模成立了现在的医学与牙医学院；在加拿大17所医学院校排名中，舒立克医学与牙医学院多年来都名列前茅；它有两大医学中心，即伦敦健康科学中心（London Health Sciences Centre）和伦敦圣约瑟医疗保健中心（St. Joseph's Health Care London），前者有两家教学医院即大学医院（LHSC University Hospital，UH）和维多利亚医院（LHSC Victoria Hospital & Children's Hospital，VH），后者有一家医院即圣约瑟医院（St. Joseph’s Health Care of London Hospital），这三家教学医院在学科设置上各有侧重，基本不重复，形成互补，在创伤急救、癌症治疗、神经病学基础研究和临床诊疗、心血管疾病外科治疗、机器人外科临床应用及牙医学等领域享有盛誉。负责培训我们的是学院的围术期医学与麻醉学系，是学院中相对较大和重要的部门，现有83个顾问医生（consultant）、46个住院医师以及20个进修医生（fellow），共同承担三家教学医院的临床工作，工作范围从术前麻醉评估、临床麻醉扩展到围术期的高级生命支持和临终关怀治疗等；共有手术间约40个，2015年共完成麻醉量37000余例。

LHSC University Hospital

LHSC Victoria Hospital & Children's Hospital

St. Joseph’s Health Care of London Hospital

二、观摩学习的方方面面

我们这次是以observer的身份到临床观摩学习，麻醉学系也是第一次和TEMC合作，前期做了充分的沟通和准备，学系派了专人负责协调和安排我们的学习计划。在短短的三个月中，从加拿大的医疗保健体系、伦敦的医疗资源、科室的构架、教学科研、麻醉质量控制、麻醉后监护、急慢性疼痛治疗、麻醉后复苏监护、重症监护治疗、危重症患者的会诊抢救、癌症临终关怀、住院医生和进修医生的学习培训、模拟人中心的应用、医生的继续再教育等诸多方面，都安排了相关的人员及各亚专业的负责人给我们做具体的介绍并跟随实际观摩，使我们对加拿大麻醉医生的培养以及麻醉学科的建设等有了比较全面的了解，总结并思考可以值得我们学习和借鉴的方面。

欢迎晚宴

 与系主任Prof. Davy Cheng合影并转赠TEMC礼物

1．科室的日常工作很有计划和条理性，一般在新年度开始前，科室的相关负责人会聚在一起讨论各自分管的工作计划，包括经费预算、各个医院需要的麻醉医生数量、每个医生的教学时间、科研假期、休假时间等都做了统筹安排，以后这个计划只有微调，包括我们的学习议程和各个meeting也基本是在来前就计划好的，如果我们有新的需求，也是至少提早一周提出申请；还有比如他们的麻醉年会，这是麻醉专业重要的学术活动，也是很早就做好了安排，外科预约的手术病人也减少，在开会的三天时间里，关停了将近一半的手术间，以便让更多的麻醉医生参加会议。

2.“以病人为中心”的理念落实非常到位，在临床观摩时，可以很明显地感觉到每个医护人员对病人的态度非常nice，讲话轻声细语，舒缓病人的紧张情绪；我们进入手术室参观之前是要告知病人并征得同意，术中不能拍照，至少是不能出现病人的脸部和信息，这种对病人隐私的尊重和保护也是以病人为中心的一种体现。在这里学习的时候，有幸参加了他们组织的一个针对这个主题及面向围术期医护人员的讲座（Healthcare Improvement），请来了曾经的病人、家属，交流他们在住院手术过程中的亲身经历和感受，让医护人员了解在工作过程中可能忽略掉的一些细节，以便加以改进提高。类似的讲座每隔一段时间都会组织一次，他们这种认真态度很值得我们学习。

讲座“Healthcare Improvement”

3．对于如何做好麻醉质量控制，专门安排了分管麻醉质量控制的教授给我们做了详细的介绍。应该说，他们的质量控制是基于原来的医学教育以及各种规范、法律法规来制约的。相关的质控指标及麻醉中出现的并发症是恢复室护士进行登记的，质控小组负责汇总并制作统计分析图，然后交给科里，最后由科室负责人分析，召集相关人员讨论，根据质控指标反馈的一些情况，决定是否成立针对某个方面的质控小组，进行跟踪；对于发生并发症的原因，会先分析是否是系统造成的，以及要如何改进，目的是提高整个团队的医疗质量，保障病人的安全；对于相关的麻醉医生，no punishment，no fire，当然，如果某个医生反复出现类似的差错，会有相关的部门来评估这个医生是否还适合从事这个职业。还有一个保护手术病人安全的方面，就是对病人的身份核查执行得非常好（Pause制度），特别是在麻醉开始前，由外科医生主持，麻醉医生、护士共同参与，核对病人的身份信息、手术部位、特殊情况等，避免出现差错。

麻醉质量控制介绍

4．疼痛的诊疗也是由麻醉科负责，包括术后疼痛管理、慢性疼痛的治疗和癌痛的治疗及临终关怀。每天会安排一个consultant带1-2个护士进行术后镇痛随访，评估镇痛效果、记录不良反应等，及时调整治疗剂量。慢性疼痛（非癌性）和癌痛的治疗是分别由不同的团队负责，每个团队有2-4名的consultant。

负责慢性疼痛治疗的每位医生每周有1-2天从事诊疗工作，其它时间则是从事临床麻醉工作；对于慢性疼痛治疗，病人及其家属良好的医从性是进入治疗疗程的前提，因此在治疗前，医生都会对病人及其家属进行宣教，重点是介绍慢性疼痛形成的原因、目前治疗的方案、治疗的效果和可能的不良反应以及病人和家属积极配合的重要性（主题很有意思，象我们的绕口令：Helping us help you help you），如果病人或家属的医从性不好，医生会拒绝给予治疗；如果在一个既定的疗程中治疗效果不佳，将会被要求再找相关专科医生就诊，重新进行病情评估或是否有其它疾病。

跟随Dr.Clarke观摩介入引导下慢性疼痛治疗

晚期癌痛的治疗的团队其实还负责另外一个重要的工作——危重病人的临终关怀，所面对的群体主要包括癌症病人、器官衰竭病人、神经－肾功能衰竭病人和突发死亡人员，医疗团队除了诊疗工作以外，还包括和各部门之间、和病人、家属之间以及临终关怀中心的协调等，维护这些将走到生命尽头或已经失去生命的人的最后尊严。

Dr.Schulz介绍临终关怀医疗体系

5．对于手术前麻醉评估，多数病人是在手术当天入手术室才进行评估，少数病人是由外科医生提出申请才在决定能否手术前进行评估（Preadmision Clinic，PAC），这种评估是收费的，当然费用是从医保支出；PAC一般每天预约15个病人左右， 每天都会安排一位顾问医生对预约的病人进行病情评估并做简单的文字记录，然后会拔一个电话，将了解到的病人详细情况对着电话录音，后续会有人员将录音写成文字归档，有疑问的地方还会发邮件给医生确认；以后的麻醉医生除了看这个文书外，还可以听录音，了解做PAC的麻醉医生具体是说了什么。如果麻醉医生认为某个病人还需要进行进一步的检查和诊断，就会做个备注并知会外科医生。

6．这里的医学生是在本科后再择优进入医学院学习3-4年（不同院校的学制不一），是真正的精英教育，毕业后进入5年的住院医师培训阶段，这时候就要进行多方面的培训学习，考试过关后才能进入下一阶段如fellow阶段或得到consultant职位；住院医生需要所有的麻醉亚专业轮转；而fellow少数是本国的住院医生转过来的，多数是其他国家通过申请过来的，一般是针对某个亚专业的学习培训，可以每年申请不同的亚专业。这里几乎每天早上都有针对住院医生和/或fellow的讲座，由不同亚专业的consultant负责授课；每周一的下午是针对1-2年低年住院医生的学习时间，每周三下午是针对3-4年高年住院医生的学习时间，形式一般分为三个部分，即第一时段由一位consultant讲授相关专业知识（2小时），第二时段由一名住院医生讲课（1小时），第三时段是模拟住院医生毕业考试时的口试情景（1小时）；有时还会穿插一些临床科研写作指导、就业指导等方面的内容；每个季度还有一次的读书报告会，由2-3名consultant主持，四个住院医生分别对新近专业期刊上发表的2篇论文做两个的读书报告，然后让大家讨论，最后由consultant进行总结。

针对fellow的晨课

这里的模拟人中心配备齐全，设备先进，可以面向各个学科的医护人员进行专业培续训。在麻醉科住院医生培训阶段，也会不时地利用模拟人中心的设备，模拟手术室或PACU可能碰到的各种场景，目的不是单纯地去寻找原因，更主要的是让培训者熟悉情景，针对出现的危急情况，在自己做出判断和及时处理的同时，懂得寻求帮助，以及抢救的流程、应该呼叫谁等，培养团队之间的合作意识，以便在实际情况出现时懂得如何应对；每个住院医生都必须模拟一遍，每次的场景或是病例不同，每个演示完都回到会议室进行讨论和点评，指出做得好和不足得地方。

围术期突发事件模拟演练

7．每个医生在每年按要求需要完成一定时间的继续再教育，获得相应的学分，这些费用是完全自费的，是否达标会由专门的机构来界定，没完成的将会影响到自己的行医执照，相信每个医生都会认真地完成，不会有人愿意因此而丢掉医生这个好的职业。

三个附属医院都是教学医院，选择在这里工作的麻醉科医生同时也要承担教学和科研的任务；教学对象包括医学生、住院医生和fellow等，根据教学任务的不同，会安排相应不同的学术时间（academic day），这是有基本薪水的，而且每个人根据前一年度教学付出的不同，还能获得下一年度不同的带薪时间奖励；科研方面，也有两种情况，一种是相当于专门脱产做科研的，这部分人员多数是在修研究生课程的，这是没有salary的，另一种是利用自己的业余时间做研究的。有兴趣做某个方面研究的人员，可以向科室提出，在一定周期内（一般三年）申请一定的academic day，当然在周期结束时需要有研究成果呈现，如sci论文发表等，如果周期结束仍然没有成果，将影响以后的acdemic day申请。

三、总结和回国后的工作计划

这次的加拿大学习生涯，印象深刻，负责的指导老师Dr.Jen在很短的时间里协助我们解决了日常生活上的各种问题，让我们能够安心地投入之后三个月的学习；除了合理的学习安排外，Dr.Jen和系里的秘书还利用休息时间带我们去领略当地的风土人情，感受到了他们的热情、友好与真诚。三个月的学习虽然短暂，但我们收获良多，受益匪浅，对我们回国后的工作给予了启迪和思考。结合我国的国情和我们医院的实际情况，回国后可以开展的工作思路和计划如下：

1．开设麻醉门诊，完成入院前病情评估、手术前麻醉会诊和疑难、危重症患者会诊工作；

2．制订和完善术后随访制度，负责术后镇痛和围术期相关并发症的随访；

3．设置教学工作日：对科室中负有教学任务的人员增设相应带薪酬的教学工作日，进行教案书写、课件准备、大课教学、题库建设、试卷修改等工作。