易利华：药占比不是越低越好 平均住院日不能决定一切

做医生难，而作为医生的管理者——医院院长，同样也很不容易。无锡市第二人民医院院长易利华指出，从一般含义上理解，院长是一种行政工作，也就是管理。但是，如果以研究的眼光来认识的话，院长要有艺术性，需要注意解决问题方式方法。有技术性，做到效率效益的统一。还要有科学性，需要掌握医疗运营管理很多的规律。

医院是社会的道德高地，医疗技术的高地，也是职业纪律的高地，作为指挥者要承担很多风险；同时，现代社会以高技术、高知识、高服务为著称，而医疗服务在目前的情况下，既要面对医学科学的发展，也要面对患者需求的提升，还要面对客观环境的变化。这样的一个环境条件下会产生很多很大的裂差，而作为一个弥合者，院长正是要用自己的力量弥补这样的裂差；不可忽视的，医院既要有社会效益，更要有自身的利益，否则无法生存。

今年，湖南长沙有一家著名的医院提到了在医改环境下公立医院的亏损问题，这也是很多公立医院已经或即将面对的重要难题。易利华强调，如何在医改中走出自己的路，另辟蹊径，这正是院长要面对的。解决医改问题，就是解决医院的生存问题。

药占比不是越低越好

医改中比较值得瞩目的问题，第一个就是“药占比”。药品交给企业经营，医院是“零差价”，可以说就是“倒差价”，因为医院还要有药剂科的人力资源投入，还有库房、医疗药品设备、场地等等投入。不少地方把药占比看得十分“神圣”，甚至以药占比评选医院管理的冠亚军，这其实是不客观的，药占比不是越低越好。

常说美国的药占比很低，实际上美国的药品和医疗收费所占比例和中国完全不同。美国专家诊费是几百乃至上千美金，而我国只有几元、十几元钱。所以说，作为我国的现行医院管理，三级综合医院药占比30~40%，是一个基本的功能需求。比如说，一个病人到医院看病花了一百块钱，全是检查和其他的服务，没有药品，那么我国很多的病人可能还不一定理解，认为是医院把他的钱都骗走了，还是要从中国的实际情况出发；另外，更要防止畸形的药占比，现在很多医院对付药占比的办法很多，用了很多不太好的方法。如果上层的行政管理部门单纯追求药占比，可能会导致院长们去想办法，把不正常的药占比变成正常，这对病人是很不利的，更是我们应该要防范的。

江苏省医改，三级医院的药占比是43%以下，易利华认为，这个比例还是比较恰当的，这是一个逐步的渐进的过程。要是一下子就控制到30%，也许就让某些院长“动歪脑筋”，这个不真实，也未必有意义。管控药占比要按照客观的规律来进行，也就是说要用临床路径，用诊疗指南，还有DRGs（诊断相关组）。运用这些科学的方法来管理药占比更有价值。

平均住院天数决定一切？不同意

医改中第二个受人关注的指标是平均住院天数。易利华提到，前不久他在一个论坛上和一些医院管理者热论平均住院天数，有一家医院说平均入院天数已经到了6天，也有的是5.9天，而江苏几乎没有一家大医院说平均住院天数是6天。其实，平均住院天数也有一个客观性的要求，不能把他过度神秘化。

有些管理专家往往强调，平均住院天数决定你的一切，平均住院天数长，你的医院管理就差，这个有一定的道理，但是未必是完全正确。平均住院天数还是要跟临床路径结合起来，一家医院收治的病种不同、复杂程度不同，住院天数肯定也不同。比如一个医院以儿童为主要收治对象，和一个以心脑血管、肿瘤为主要对象的医院相比，平均住院天数无法相提并论，医疗结构不一样，平均住院天数当然不一样。

一个好的管理方法一定要有科学的工具来支撑，临床路径是很多医院管理中的方法论，但是每一家医院在临床路径的执行上也还存在着很多问题。在美国跟医院管理专家交流的时候，他们介绍说院内的手术设施都是一样的要求，都是美国版，完全按照指南执行；而在我们这里，指南是指南，医院、科室自己有自己的标准。路径也同样如此，想把临床路径做好的话，同质化管理非常重要。

目前各家医院在缩短平均住院日的目的也不一样，病人住院的第一二天效能比较高，如果为此进行平均住院日的缩短，那么意义也未必是很大的。易利华强调，应当是按照病种和管理的规律来进行，该五天的病就是五天，九天就是九天，不能以过度缩短而作为医院提升效益的手段。平均住院日要回归正常，有些医院把平均住院日作为医改中间一个很神圣的目标，这个认识上也是不一定完全正确的。

日间手术，是机遇更是新的挑战

在我国，医院恨不能床位越多越好，但在易利华去瑞典交流时发现，他们的医院投入了几百个亿搞基建，但是床位从1000张缩小到500张，就是在日间手术、日间化疗上大做文章，甚至骨髓移植都是在日间病房进行的。从去年开始，江苏已经把日间手术的推进作为医改的一个新路，在某些方面，日间手术确实是有优势的。

当然，日间手术给医院管理带来了许多新的挑战，新的考验和新的问题。打个比方，24小时里面要做一个胆囊腹腔镜手术，那么所有的流程都要改变。包括门诊、手术评估、麻醉评估，还有护理的前期介入以及一站式服务的要求，等等。这些流程的改变，实际上就是对医院管理的一个倒逼，不做日间手术可能觉得我们很多的流程还很不错，但是一旦开展日间手术，就发现到处都是不对，到处都有瑕疵。

无锡二院从去年十月份开始，把日间手术路径化管理作为医院管理的一个创新，把日间手术的二十个病种，全部用小时乃至分钟制定临床路径。病人的第一个小时要做什么，第二个小时做什么，第几个小时手术，都要具体化，这样使得临床路径的工作深入到日间手术之中。在这一年中，无锡二院已经开展了日间手术2256台次，在无锡市开展的是最多的医院，在全省也是开展比较多的。

文/周亦川