“改病历”必知问题！已经有医生摊上事了

这几年听到和遇到因为修改病历记录招惹官司的很多！

写病历有错别字改过来很正常，我说的改病历不是改错别字，是改病历中的重要信息！

改重要信息如果是一边写一边改也没有关系，悲催的是事后改！更悲催的是发生医疗纠纷后改病历！

病历中的“重要信息”包括：疾病诊断、症状发生时间、医嘱下达时间、医嘱执行时间、死亡时间等等。

每一个医疗官司都不是一边治疗一边打官司，都是过后几个月，甚至几年才打官司，所有的证据就是病历，谁说的都不算，以病历记录为准！

我遇到的实例：

某患者术后死亡，家属对发生病情变化后医生处理不及时和诊断有异议告到法院，当然是患者死亡后半年这份病历才到我们评审专家手里。既然对处理不及时有异议我们就找时间点吧，看看到底什么时间出现症状，什么时间开始处理的，结果发现病历记录时间点混乱：

手术科室医生记录：14点记录患者术后安返ICU；

ICU医生记录：14:30记录患者在麻醉复苏室；

然后修改病历，食管癌术中冰冻病理切缘未见癌，术后大病理食管癌上切缘见癌，然后又把冰冻病理报告改了......

首先，时间点混乱让我们怎么相信你管理患者认真负责？

其次，冰冻病理与术后大病理有差异国际认可！食管癌手术上切缘阳性（R1切除）国际认可！为啥要改哪？想不明白！

尽管这些不是导致患者死亡的直接原因，但还是给出了医院有责的结论！我相信共同评审的其他专家一定有同感。

曾经问美国医生有没有修改病历的问题？他们很惊讶的看着我，让我再重复一遍问题，然后问我“why?”  修改病历在他们看来不可思议！