美国医保监管成本太大

在2016美国总统大选期间，多次放言要废除奥巴马医改法案的特朗普，当选后接受《华尔街日报》采访时表示，他决定保留其中关于“禁止医保公司拒绝为病人提供保险”的条款。

他认为“这是奥巴马总统的医改方案中，最有价值的一点”。

“带病投保”的由来

我们来看一下“在美国可以带病投保”这一说法究竟是怎么回事。

蓝鲸健康遍查资料发现，与这一说法最具关联性的是2008年，时任美国总统布什签署通过《遗传信息无歧视法案》。该法案明确规定，医疗保险公司在美国不得根据基因检测信息来设定个人保险费用或者决定某人能否参保，否则将被视作违法。

也就是说，无论你基因是否健康，无论保险公司是否知悉你的基因状况，都必须一视同仁的予以承保。

美国群众对其评价毁誉参半。

有人认为这种不歧视可能患病人群的法案，“具有开拓性和独特性”；也有人认为这是把少数人的风险转嫁到了大众身上，是另外一种歧视。

不管怎样，鉴于当时基因检测涉及人群并不广，况且谁都不敢确定自己基因绝对优良，这一法案被顺利通过。

这可能是“在美国可以带病投保”这一说法的雏形。

时光来至2010年，是年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了著名的《平价医疗法案》。其中有明确规定，禁止保险公司拒绝已经患有疾病的申请人。

这一规定的波及面及影响力远非之前相对隐性的“基因公平”所能比，它意味着，在美国，不管是患有多小还是多致命的疾病，都可以与正人一样参与投保。

美国“全民医保”构想

我们知道庞大的医保市场牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，其成功与否取决于两方面：一是，如何获得保障其运行的巨额资金；二是，参与方是否有正确定位（即社会公平性）。

而要得到足够的资金，无非是解决好两个问题：开源和节流。

在开源方面，《平价医疗法案》规定，除了有政府注资外，还要求绝大多数美国人在2016年前必须购买保险，否则会被罚缴交相等于收入2.5%的罚款；员工人数逾50人的公司需向雇员提供医疗保险，否则面临每名员工2,000美元的罚款。

同时宣布，将于2018年向高成本的医疗保险计划征收40%消费税；并建议向联邦医疗保险计划中，向高年薪人士增加薪俸税等。

这些措施，确实筹得了相对充足的资金。

在节流方面，美国政府和保险公司是医疗费用的最大支出方，各有分工。

美国医保产业规定，使用标准化医疗服务，由美国医学会颁布5位数的“当前诊治专用码”（CPT CODE），涵盖所有诊断、治疗、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。

同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。这就给医保诊疗支出定好了收费标准。

而保险公司则来把控诊疗过程。例如，保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的日常保健和疾病治疗流程，并且制定《行医指南》，只有在名单所列医生根据《指南》认为有必要时，才能把病人推给更高一级的专科医生，否则保险公司可以拒付保费。

两方结合，就使基本所有常见疾病的诊疗费用都在可测算范围内，保险公司可以据此核算保费比率。

医改“大跃进”之殇

这一看起来比较完美的医保法案，实施的如何呢？

事实上，经过了近6年的运行，这一“喜大普奔”的法案，却并未受到美国人民多大的待见。

一方面，在奥巴马医疗保险改革初期方案中提出建立公营医疗保险机构，被批评者认为这将使保险公司一方话语权过于强大，使政府可以通过控制保险公司决定投保人是否有资格得到更好的医疗服务，甚至控制投保人的生死。这是富有人权意识的美国人民所不能接受的。

再者，强制性的全民参保法案，引发了既得利益者的强烈反弹，毕竟把谁家的余粮拿走分给全村人吃，谁都会不高兴。

第三，整体监管成本太大。美国是合众国，联邦政府、各州政府对医疗保健行业都有权监管，各州可以通过州议会给本州医院和医疗人员制定不同的要求。

医院需要花费大量人力物力来提交、处理各种数据和文书，最终导致管理成本居高不下。

《平价医疗法案》强推“全民医保”，其不加区别的参保方案，超出了政府和保险公司的实际承受能力，最终导致了一个结果，那就是保费和免赔额（国内称起付线）越来越高。

美国医疗领域的重要基金会——联邦基金发布了一项关于《平价医疗法案》的研究成果。

结果显示，美国的员工保费缴纳额和保费成持续增长趋势，同时，医保的免赔额也在继续提高，且其年增长率大幅超过了保费的增长，这就使参保人不能轻松得到所需的医疗保障。

其实，医保负担的关键不仅仅是每月交多少钱，而是医保免赔额是多少。

举个夸张但便于理解的例子，如果把医保的起付线定为10万，那么大多数国家都可以宣布实现“全民医保”和允许“带病投保”了。

事实上，在美国医疗花费高举世皆知，同时，美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。

从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年，可见美国医保改革之路的艰辛。

蓝鲸健康认为，医保作为特殊的公共产品，在兼顾效率与公平的基础上，其制定要“因国而异”，不能简单套用；其推行要循序渐进，不能一蹴而就。“他山之石，可以攻玉”，我们尊重推进医保路上的任何积极探索与尝试，希望美国医改的成败经验能给我们带来一些启迪。（耿健）

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