北大顾昕:制度才是药价高的根源

北京大学政府管理学院教授 顾昕

众所周知，药价高，只是过度医疗的一种表现。在中国，多开药、开贵药、多检查、多用耗材，都是过度医疗的典型表现。医疗机构喜欢开贵药，药品价格自然就会虚高，医疗机构喜欢多开药，药费自然偏多。

然而，并非众所周知的是，这些现象的根源何在？实际上，其根源在于政府对医疗服务（包括用药）实施了全方位、全环节和全天候的管制，但中国上上下下铺天盖地的指责之声，却指向医药界从业人员的道德操守。

即便是如钟南山院士这样的智者，也如同奥运金牌未得者、美国射击运动员埃蒙斯那样，把子弹射向了错误的靶子。例如，据新华网报道，在2015年的两会上，钟院士爆料，广东某医院的一个心脏科大夫为病人做手术，本来病人问题不大，但最后给放了五个支架，痛批当前一些公立医院医生不讲医德、违规创收的行为。

其实，耗材的猫腻与药品的猫腻是同一种故事，两者都存在价格虚高的情形。钟南山院士医术高超，但对医药界这一社会性毒瘤的病根，并没有给出正确的诊断，而是秉持道德主义的思维方式，对癌细胞扩散的现象加以痛责。道德主义思维主宰下的国人，多把过度医疗的泛滥归因于医生创收，归咎于医德缺失，力主让医务人员熟读“八荣八耻”。

试问：普天之下，何人不想创收？在西方发达国家，医生们不想创收？全世界的医生，都是明明白白的高收入者，除了在中国。难道他们的收入不是他们创出来的吗？同样是创收，为什么在人家那里，基本上不存在药价虚高的现象，也很少存在一个支架可以治病却放了五个支架的现象？

过度医疗的现象在全世界都存在。在英文文献中，有一个专门的术语provider-induced over-consumption，翻译成中文是极为拗口的“供方诱导过度消费”。

老外用了两个连接符，把四个词楞整成一个词，如此费力，当然缘于该词所概括的现象并不罕见。西方医学教育也有医德建设，所有医药从业人员都会背诵希波克拉底誓言。但是，供方诱导过度消费的现象依然存在。

只不过，同样是为了创收，在西方发达国家常见的是手术定价高昂、检查技术庞杂、医疗技术新潮，多检查、多用高值耗材的现象的确存在，但很少出现药品价格虚高、耗材价格虚高的现象。

相对来说，发达国家的药价并不高，药费并不高昂，所有医疗机构都不存在以药养医的现象。事实上，药价在美国偏高一些，但其药费占卫生总费用的比重，基本上在17%~20%这个区间波动，而中国则是40%上下。

由此可见，医生创收，这是普世现象，是一个常量。对于如何解释过度医疗这个应变量中的一些变异，例如药品价格虚高、耗材价格虚高之类，不能归咎于一个常量，而应该去寻找一些其他的自变量。

这是科学思维的常识，但即便是在各自专业领域中都秉持科学思维进行探索的院士们，在分析社会现象的时候，也有可能将科学思维抛在脑后，同普罗大众一样，操持根深蒂固了几千年的道德绑架之化功大法。

面对中国泛滥成灾的过度医疗现象，诸如公立医院公益性淡化、白衣天使变黑心、医药企业钻空子等道德主义的责难绵延不绝。当然，也有不少人剑指政府官员，要么批判卫生行政部门行政不作为，没有尽心尽力把过度医疗的医生揪出来，要么指责药品的定价者（发改委或招标办）定价过高，为业内人士从药品购销中牟取暴利留下了空间。

这些指责者都把政府官员想象成有着普度众生情怀和法力的观世音了。他们愤怒的是，观世音为什么时常不作为，把自己周围的一些东西放出来，下界成了妖精。

制度！制度！制度！这不仅是国家兴衰的关键，也是医改成功的根本。

其实，扭曲的根源，并非道德，而在于制度。笔者的微信公众号（BEIDA-guxin）曾在10月19日推送拙文“国家兴衰的历史政治经济学”，分析了制度因素（或称体制因素）为何是解释国家兴衰之奥秘的钥匙。这一分析，同样适用于医改。

中国式过度医疗的种种现象，尤其是药价虚高和以药养医，归根结底，是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。

所谓制度，就是游戏规则。游戏规则搞错了，游戏自然就乱套了。这个道理谁都明白，但能将游戏规则弄得一清二楚的人，非资深球迷或专业人士莫属，伪球迷或吃瓜群众只能看热闹。

中国医药界有三大游戏规则，至关重要。

其一，医疗机构对患者实行按项目收费。无论是患者本人还是医保机构，则必然是按项目付费。俗话讲，患者看病治病，医疗机构打出详细的账单，埋单者（无论是患者本人还是其医保机构）必须数明细。

其二，政府对医疗服务项目实施行政定价。哪些医疗服务项目是合规的收费项目，这要由卫生行政部门订立。这些项目的收费标准，也就是价格，由省发改委物价局会同当地卫生行政部门联合制定，市级政府有一定的调整权。

其三，政府对药品实施最高零售限价（现已取消）、公立医院和民办非营利性医院的进货价管制（即必须执行中标价）、药品加价率管制（从15%~0%）。

按项目收费或按项目付费的游戏规则，自然会诱导供方诱导过度消费。供方为了增加收入，难免会使项目多一些，挑选有油水的项目。这一点举世皆然，在医保支付制度改革尚未推开之前，有上百篇英文论文论证了按项目付费与过度医疗的相关关系和因果关系。

遏制过度医疗的可行之道，就在于推进医保支付制度改革，以打包付费代替按项目付费，以一口价取代数明细。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，在艰难推进了医保支付制度改革之后，过度医疗现象基本上得到了遏制。

如果仅仅是按项目付费，医疗机构自然会过度医疗，但不大可能会以过多用药、以药养医和药价虚高的方式过度医疗。以药养医的体制性根源就在于政府对医疗服务实施的行政定价。政府定价，一来永远定不准，二来计划赶不上变化。

一般来说，凡是大宗的、普通的、定价者和老百姓都见过的项目，行政定价都偏低，这就是行政定价制度的初衷嘛！与此同时，定价者并没有多大积极性实时跟踪上万种项目的成本变化，也没有这种能力，因此行政定价的更新常常非常缓慢。

目前在全国公立医院正在执行的价格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所调整，但也微不足道，远远赶不上CPI和人力成本上涨的幅度，更不要与房价相比了。

既然大宗医疗服务价格偏低甚至畸低，医疗机构的运营只能靠卖药了。即便是大慈大悲的观世音来了，也不可能改变这一选择。问题在于，政府又对药品施加了一道管制，即加价率管制，将医疗机构卖药用药的收益固化。

如此一来，大量选用低价药品而获益（即薄利多销模式）的道路彻底被堵死了，医疗机构别无选择，只能选择买贵药。无论政府管制的加价率为15%还是0%，唯有药价高了，医疗机构才会有获益的空间。

在这样的体制中，即便是华佗再世，也不可能医者仁心了。

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