互联网医疗与我国医事立法的断裂与弥合

在我国卫生法学和卫生管理学界，究竟是使用“互联网医疗”还是使用“医疗互联网”这一概念，迄今仍处于争执不下之阶段，但若从国家的战略高度观之，使用“互联网医疗”比“医疗互联网”显然更为精确达意，因为“互联网医疗”比“医疗互联网”更为强调“连接、共享”等价值理念，而不仅仅是“医疗互联网”更为侧重的“便捷、增效”等工具属性。

换言之，“互联网医疗”是“医疗互联网”发展之充分阶段，亦是高级阶段。当然，在使用“互联网医疗”这一概念的专家学者和实务界人士之中，他们对其内涵和外延的认识，同样存在重大差异。但一般认为，互联网医疗就是把互联网作为技术手段和平台，为用户提供咨询、疾病风险评估、在线疾病咨询、健康指标监测、健康教育、电子健康档案、远程诊断治疗、电子处方和远程康复指导等形式多样的健康管理服务 。就互联网医疗的内容而言，其主要涉及医药电子商务、远程医疗服务、移动医疗服务和医疗信息化四大领域 。

可以说，互联网医疗作为一项顺势而生之新兴事物，其产生与发展不仅具有强烈的现实需求，而且获得了国家有力的政策支持，但由于我国医事立法之理念与内容相对滞后 ，导致互联网医疗在发展过程中遭遇了诸多限制，难以实现互联网与医疗健康之间的深度融合，而只能停留在健康咨询、挂号、在线支付等初级且简单之医疗服务上，有些行为甚至游走于“合法”与“非法”之边缘地带，极易产生医疗纠纷，并致使医师陷入法律风险，亟需通过立法或者修法等手段弥合互联网医疗与我国现行医事立法之间的断裂，以推动和促进互联网医疗的持续健康发展。

一、互联网医疗产生的现实基础与政策支持

（一）互联网医疗产生的现实基础

根据国家卫生和计划生育委员会于2015年最新编制的《中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据统计，截止到2014年12月31日，我国共有各级各类医疗卫生机构981432所，其中医院25860所，约占2.63%，基层医疗卫生机构917335所，约占93.47%，二者合计约占96.10%，专业公共卫生机构35029所，约占3.57%，其他医疗卫生机构3208所，约占0.33% ；在医务人员的数量方面，医院人员共有5741680人，但若以城乡为标准进行划分，城市医务人员3576780人，约占62.30%，农村2164900人，约占37.70% ；根据国家统计局于2010年发布的第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）的数据统计，在我国约960万平方公里的国土中，农村土地面积高达94.7%，城市土地面积仅占5.3%左右 。由上述三组数据可知，在我国的医疗卫生机构中，医疗机构占绝大多数，在医疗机构中，基层医疗卫生机构又占据绝大多数；在医务人员方面，城市的医务人员占据主体地位，农村的医务人员不足四成，与其所在的庞大数量的基层医疗卫生机构形成了巨大的反差；在土地面积上，农村占据绝对优势地位。于是，我们可以得出这样一个结论或者认识，即半数以上高质量的医务人员分布在总体数量不足3%、直接服务面积不足6%的城市医院。这说明，我国医疗卫生资源（尤其是人力资源）分布不均衡的问题依然十分突出，农村居民“看病难、看病贵”等重大民生问题，依然尚未得到实质性缓解。

（二）互联网医疗的发展政策持续跟进

客观而公允地说，当前我国并未建立起分级诊疗制度，细究其背后之原因，实乃复杂而多重，但其中一个非常重要的原因就是医疗卫生资源（尤其是优质医疗卫生人力资源）难以下沉至基层医疗卫生机构，这致使一部分患者前往基层医疗卫生机构就诊后却发现，其常常不能有效地解决问题，这就造成了患者支出的时间、交通等成本与自身的预期受益极为不称，进而引发了医患之间不同程度地不信任。在实践中常常异化为许多患者无论是大病小病，均无序地前往大医院、名医院，这一方面加剧了高级别医疗机构“看病难、看病贵”的问题，亦更容易引发医疗纠纷；另一方面导致诸多基层医疗卫生机构之服务提供严重不足，尤其是处于枢纽地位的乡镇卫生院或者社区卫生服务中心，更是普遍存在着资源闲置的情况 ，导致农村居民对其医疗卫生服务的满意度下降。这使得我国医疗卫生服务的体系与功用陷入恶性循环的境地。

2014年8月21日，国家卫生和计划生育委员会颁发了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号），要求“地方各级卫生计生行政部门要将发展远程医疗服务作为优化医疗资源配置、实现优质医疗资源下沉、建立分级诊疗制度和解决群众看病就医问题的重要手段积极推进。将远程医疗服务体系建设纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划，积极协调同级财政部门为远程医疗服务的发展提供相应的资金支持和经费保障，协调发展改革、物价、人力资源社会保障等相关部门，为远程医疗服务的发展营造适宜的政策环境。鼓励各地探索建立基于区域人口健康信息平台的远程医疗服务平台。”2015年1月15日，国家发展改革委办公厅、国家卫生计生委办公厅联合发布了《关于同意在宁夏、云南等5省区开展远程医疗政策试点工作的通知》（发改办高技〔2015〕84号），逐步建立北京顶级医院与各省市三甲医院、各省市三甲医院与地区内县级医院的多层次远程医疗网络，通过远程医疗充分调动各方积极性和创造性，形成上下联通、纵横协同、政企合作推进远程医疗发展的新局面。2015年7月1日，国务院发布了《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），其在“互联网+”益民服务中明确提出，要积极推进和发展互联网医疗。

可以说，我国医疗服务之失调现状，在客观上呼吁互联网医疗的产生并深度介入，国家政策之持续跟进，亦在制度与规则两个层面强力支持其融合发展，但为何进展缓慢呢？其中一个很重要原因就是，其与处于较高效力等级的医事法律规范之间存在诸多断裂。因为对于一贯强调管制的医疗卫生领域而言，任何一项没有获得法律明确支持的行动，均潜在着巨大的法律风险，轻则损害赔偿，中则面临行政处罚，重则招致牢狱之灾，然而最后博弈的结果往往是，在未获得法律明确支持之前，多数出于明哲保身的需要而选择了“保守疗法”，却错过了最佳发展时期，不得不说令人扼腕叹息。那么，我国互联网医疗究竟与现行医事法存在哪些断裂，以及又是如何形成这种断裂的，显然值得进一步深入探究。

二、互联网医疗与我国医事法的断裂

（一）互联网医疗与我国《执业医师法》的断裂

1.《执业医师法》的制定与修改

1998年6月26日，第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议讨论通过了我国《执业医师法》，并自1999年5月1日正式实施。2009年8月27日，《全国人民代表大会常务委员会关于修改部分法律的决定》经我国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十次会议讨论通过，将《执业医师法》第40条中引用的“治安管理处罚条例”修改为“治安管理处罚法”。这一修改的背景和理由是，2005年8月28日，第十届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过的《中华人民共和国治安管理处罚法》在其第119条明文宣告：“本法自2006年3月1日起施行。1986年9月5日公布、1994年5月12日修订公布的《中华人民共和国治安管理处罚条例》同时废止。”换言之，我国《执业医师法》在长达近20年内，仅仅作了这一处修改，其滞后性已经显而易见。可喜的是，近些年来，经过专家学者和人大代表的不断呼吁与努力 ，《执业医师法》终于被纳入国家的修法规划，但是按照《立法法》关于修改法律的程序性规定，距离其最终修订完成仍需经历“短则一年、长则数年”的等待。因此，制定于20世纪90年代的《执业医师法》与21世纪才渐进兴起的互联网医疗之间，不可避免地存在整体上的断裂。

2.互联网医疗与我国医师执业注册制度存在断裂

我国《执业医师法》第13条规定，“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”其第14条第1款规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”第2款规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”

由上述法律规定的内容可知，有关人员取得医师资格后，可以选择向县级卫生行政部门申请注册，也可以选择不申请注册，但是如果选择不申请注册，显然就无法取得医师执业证书，与此相应的就是不得从事医师执业活动，否则将构成非法行医。但是如果选择申请注册，只能在医疗、预防和保健机构中按照注册的地点、类别、范围从事执业活动。那么，问题由此产生，在现行的法律框架下，互联网医疗平台 ，能否成为我国《执业医师法》第13条、第14条所确认的医疗、预防、保健机构？答案是否定的，其最主要的理由在于，它不能满足我国《医疗机构管理条例》及其实施细则等医事法律规范文件所规定的成立标准或条件，因而难以成为一个合法有效的执业注册地点。正因为如此，2009年3月25日，原国家卫生部通过的《互联网医疗保健信息服务管理办法》（2009年7月1日施行）第12条明文规定，互联网医疗平台“不得从事网上诊断和治疗活动” ，而只能从事一般的健康咨询服务。一言以蔽之，我国《执业医师法》规定的医师执业注册制度，使互联网医疗在横向（业务领域）和纵向（执业地点）上面临着双重断裂，其发展自然受到极大限制。

3.互联网医疗与医师“亲自诊查、调查”义务的断裂

我国《执业医师法》第23条第1款规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”暂不论我国《互联网医疗保健信息服务管理办法》禁止互联网医疗平台从事诊疗活动，即便是允许其从事诊疗活动，其又能否满足我国《执业医师法》第23条第1款对所作的关于医师“亲自诊查、调查”义务之限定。在传统就诊环境中，一般认为“亲自诊查、调查”是指医师对患者采取望、触、叩、听等方式，在同一现实空间里与患者交流并进行相应的身体检查，进而作出准确诊断的行为。而互联网医疗更多的是通过照片、视频以及其他仪器设备等传播媒介来完成，不需要通过实质性接触就可以诊断。那么，互联网医疗与我国《执业医师法》要求的医师亲自诊查、调查义务存在法律冲突吗？无论对这一问题作何回答，至少有一点是可以确定的，即二者已经形成了断裂。

（二）互联网医疗与我国《乡村医生从业管理条例》断裂

1.《乡村医生从业管理条例》的制定

我国《执业医师法》第45条规定，“在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。”据此，国务院于2003年8月5日制定了《乡村医生从业管理条例》，并自2004年1月1日开始实施。时至2016年，该条例已经施行12年之久，尚未进行过一次修改。与我国《执业医师法》相似，由于其制定之初亦未虑及互联网医疗的相关问题，因而在立法理念与立法内容上难以与之契合，形成了整体上的断裂。

2.互联网医疗与乡村医生的执业注册制度存在断裂

我国《乡村医生从业管理条例》第9条规定，“国家实行乡村医生执业注册制度。县级人民政府卫生行政主管部门负责乡村医生执业注册工作。”第15条规定，“乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。未经注册取得乡村医生执业证书的，不得执业。”第17条规定，“乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。”

由上述规定可知，尽管我国乡村医生与执业（助理）医师一样实行执业注册制度，但不同的是，其执业注册地点被限定在村医疗卫生机构。尽管在体系上村医疗卫生机构包括村卫生室、设置在村中的社区卫生服务站（即社区卫生服务中心的分支机构）和在村中设立的诊所，但由于按照《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构基本标准（试行）》、《卫生部关于印发<诊所基本标准>的通知》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》等医事法律规范性文件的规定，在村社区卫生服务站和诊所执业的医务人员需要具备执业助理医师以上资格，因此乡村医生执业地点主要被限定在村卫生室。那么，互联网医疗平台能否成为《乡村医生从业管理条例》所规定的合法有效的执业注册地点？答案同样是否定的，这无疑“冰冻了”在全国645470所村卫生室执业的1031828名乡村医生资源 ，造成了极大的资源闲置和浪费。

（三）互联网医疗与我国《医疗机构管理条例》及实施细则的断裂

1.《医疗机构管理条例》及实施细则的制定

1994年2月26日，国务院制定了《医疗机构管理条例》，并自1994年9月1日起开始实施。1994年8月29日，原国家卫生部依据《医疗机构管理条例》制定了《医疗机构管理条例实施细则》，亦于1994年9月1日实施。为了更具操作性，原国家卫生部根据《医疗机构管理条例》的规定，又于1994年9月2日制定了《医疗机构基本标准（试行）》。时至今日，我国《医疗机构管理条例》没有进行过任何修订，《医疗机构管理条例实施细则》仅在2006年11月1日修订过一次，修改了该细则的第3条，由原先的十二项医疗机构修改为当前的十三项医疗机构，即增加了“社区卫生服务中心和社区卫生服务站”这一项。因此，可以这样说，作为比《执业医师法》先行制定4年、比《乡村医生从业管理条例》先行制定9年的医疗机构管理的医事法律规范性文件，其在立法理念与立法内容上更无法虑及20年后风起云涌的互联网医疗，因而存在更大程度上的整体断裂。

2.互联网医疗与医疗机构的类型确认存在断裂

我国《医疗机构管理条例》第2条规定，“本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。”《医疗机构管理条例实施细则》第2条规定，“条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。”其于2006年修正后的第3条规定，“医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心、社区卫生服务站；（四）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（五）疗养院；（六）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（七）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（八）村卫生室（所）；（九）急救中心、急救站；（十）临床检验中心；（十一）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十二）护理院、护理站；（十三）其他诊疗机构。”

由上述规定可知，我国将医疗机构划分为十三大项，其中第十三大项采取了“兜底性条款”的立法技术，旨在为未来的立法、司法、执法等具体实践留有空间，故保持一定的开放性。那么，互联网医疗平台能否成为这十三大项医疗机构的一种？或者更具体地讲，互联网医疗平台能否被第十三大项的“其他诊疗机构”所包含？答案是否定的，理由主要有二：一是按照我国《医疗机构管理条例》及实施细则、《医疗机构基本标准（试行）》的立法时期和立法精神考察，其所规定的医疗机构均被限定于实体性医疗机构，需要具备诸多物质要素及成立标准；二是由于《互联网医疗保健信息服务管理办法》的规定，互联网医疗目前尚不能从事诊疗服务，因而将难以被认定为“其他诊疗机构”。既然其难以被认定为医疗机构，那么也势必无法取得《医疗机构执业许可证》，与之对应的就是不能合法执业。

3.互联网医疗与区域医疗机构设置规划的断裂

我国《医疗机构管理条例》第6条规定，“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，并纳入当地医疗机构的设置规划。”《医疗机构管理条例实施细则》第8条规定，“各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源。《医疗机构设置规划》由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构设置规划指导原则》制定，经上一级卫生行政部门审核，报同级人民政府批准，在本行政区域内发布实施。《医疗机构设置规划指导原则》另行制定。”第9条规定，“县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构设置规划指导原则》规定的权限和程序组织实施本行政区域《医疗机构设置规划》，定期评价实施情况，并将评价结果按年度向上一级卫生行政部门和同级人民政府报告。”第10条规定，“医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》。”

由上述规定可知，区域医疗机构设置规划在全部实体医疗机构之间进行比较容易操作，如果引进互联网医疗，暂不论其平台是否能够被认定为医疗机构，即便是后退一步可以被认定为医疗机构，那么也需要考虑另外一个问题，即在区域医疗机构设置规划之时，是否需要考虑（特定区域）互联网医疗平台的设立情况？因为当前的互联网医疗平台除了一部分由公立医疗机构等“公主体”设立之外，尚存在许多由公司企业等“私主体”举办的情况，其未来要想取得医疗机构的资格和开展诊疗服务，必然需要得到工商行政管理部门和卫生行政部门的双重认证。具体而言，工商行政部门侧重举办实体（即公司企业）资格的准入，卫生行政部门则侧重业务的准入，前者依据《公司法》等商事法律规范性文件，后者依据《医疗机构管理条例》及实施细则等医事法律规范性文件，二者在各自保留一定差异的情况下交叉规制、协同作用。但是由于互联网医疗平台自身秉具的虚拟性、共享性等特质，其几乎不受行政区域的任何限制。换言之，这将与互联网医疗平台设立登记的地点没有直接关联，而关于这一点，即便是2012年6月29日颁发的《卫生部关于做好区域卫生规划和医疗机构设置规划促进非公立医疗机构发展的通知》（卫规财发〔2012〕47号）亦始料未及。

（四）互联网医疗与我国医师多点执业规定的断裂

1999年7月16日，原国家卫生部颁布实施了《医师执业注册暂行办法》，该办法明文规定，“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。”但由于诸多原因，其一直没有另行制定相关的法律规范性文件 。2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》获得通过，其明确提出要“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”2009年9月11日，原国家卫生部发布了《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号），将医师多点执业区分为政府指令型、医疗合作型和医师受聘型三类进行管理。2011年7月12日，《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发〔2011〕95号）发布。2013年9月28日，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）发布。2014年11月5日，国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会联合发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号），明确提出要“加快推进规范的医师多点执业”。在这些国家政策的激励和推动下，广东、上海、北京、重庆、天津等省市先后进行了试点。截止到2015年8月，我国大陆31个省、自治区和直辖市中除西藏之外，已被全部纳入试点。

由上述法律规范性文件的制定情况考察，国家对医师多点执业之问题十分重视，但效果却并不明显。这是因为，其一方面受制于具有更高效力的我国《执业医师法》关于医师执业地点的限定，另一方面仍然没有将互联网医疗纳入医事法视野。如果医师多点执业仅在线下之实体性医疗机构进行，由其自由选择第二、第三以及之后的执业地点，并不能较好地实现优质医疗资源有序、自觉、均衡地向基层下沉的问题 ，而如果医师多点执业考虑了互联网医疗，由于其不受空间的限制，既将选择权交由患者，体现了以患者为中心的服务理念，也促进了分级诊疗制度的建立及后续完善。因此，核心问题又集中到互联网医疗平台能否成为医师多点执业合法有效的执业地点，再往前推进一步则是，互联网医疗平台能否成为法律所承认的适格医疗机构。

三、互联网医疗与我国医事法的弥合

（一）互联网医疗平台应当获得法律拟制“医疗机构”的资格

前文已述，互联网医疗在与《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》等医事法律规范性文件进行对接的最大障碍是，其虚拟共享的特性难以满足相关医事法律规范性文件的要求，尤其在物质性要素和成立标准方面更是相距甚远，明显区别于传统的实体性医疗机构。由于医疗卫生行业事关人民的生命健康，因此仍要进行必要的管制，而不能效仿电子商务领域的网上店铺，应由卫生行政部门颁发电子化的《医疗机构执业许可证》，并按照举办主体、功能定位等确定其性质是“营利性”和“非营利性”的。

不过，鉴于我国当前所处的初级发展阶段，国家应当倡导设立“营利性网络医疗机构”，理由有四：其一，这样的设定符合国家鼓励社会办医和促进民营医院发展的医疗卫生政策。另外，尽管我国营利性医疗机构在数量上已经与非营利性医疗机构“平分秋色”，但其服务提供却不足20%，可以说存在“先天性”不足，需要国家进一步扶持；其二，“营利性”医疗机构的设定，可在一定程度上缓解当前我国财政对医疗卫生领域投入不足以及医务人员薪酬待遇不高的现实问题，可以通过合同约定，对在“网络医院”等互联网（虚拟）医疗机构执业的医务人员的收入进行合理分配，对于多点执业的医师，则还需在此基础上进一步考虑第一执业医疗机构的利益分配问题；其三，有利于实现医师个人品牌的最大化，其高超的医疗技术和优质的医疗服务理应获得更优厚的待遇。在服务时间上，医师具有很大的灵活性，这一点在实体性医疗机构常常难以做到；其四，有利于患者看病就医，降低医疗成本。如果能够获得相同的医疗服务，却支付不高于前往实体性医疗机构的医事服务费，还将节省路途往返的时间、交通等成本，绝大多数患者还是愿意在互联网上接受诊疗服务的。如果有必要在线下进一步诊疗，患者再前往实体性医疗机构，这种提前的预约和初步的诊断对医患双方均大有裨益，省去了许多程序性的、中间性之环节，节约的时间将有效增加至医患沟通的环节，有效减少了因为医患沟通不充分而产生的医疗纠纷（主要包括投诉和诉讼等） 。

此外，可另行考虑互联网虚拟医疗机构的单独立法，通过修改《医疗机构管理条例》及其实施细则等医事法律规范性文件中关于医疗机构类型的规定，使其成为法律明定之独立类型，这显然要比扩张解释《医疗机构管理条例实施细则》第十三大项“其他诊疗机构”的外延效果更佳。同时，我国需要修改《互联网医疗保健信息服务管理办法》，删除其“不得从事网上诊断和治疗活动”的规定，让互联网医疗平台成为名副其实的虚拟医疗机构，只要符合医疗机构执业许可证上诊疗科目等核准登记事项，就应当允许其利用相关条件和设备开展相关的诊断和治疗。一旦互联网医疗平台被认定为适格的虚拟性医疗机构，那么就应当认定，除了一些危、急、重以及需要特殊检查的患者之外，医师在互联网上对患者进行诊疗的行为，构成《执业医师法》上的“亲自诊查、调查”，切不可作过于严格之文义解释。

（二）《乡村医生从业管理条例》需要进行阶段性修改

我国《乡村医生从业管理条例》第2条规定，“本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。”其第12条规定，“本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。不具备前款规定条件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。”从乡村医生产生的历史背景观察，该群体产生于我国建国初期“缺医少药”的社会土壤之中 ，经过若干年的发展，尤其是该条例第12条的规定出台之后，乡村医生将会因为逐年退休、转行等原因消亡，取而代之的新进入该医疗卫生队伍的执业（助理）医师，还有一种情形就是在职乡村医生又考取执业（助理）医师的情况，此时其已经不再受《乡村医生从业管理条例》的调整，而是受《执业医师法》的调整。换言之，在未来的几十年后，我国《乡村医生从业管理条例》将会因为没有调整对象而被废除，最终完成其历史使命。但是作为过渡阶段，应当修改本条例中关于乡村医生执业注册、地点等法律规定，将互联网医疗平台与实体性的村医疗卫生机构（主要是村卫生室）并列，支持乡村医生多点执业和从事互联网诊疗活动。

（三）修改《执业医师法》并确立医师多点执业制度

尽管我国近些年来加强了医师多点执业的立法，但总体上效力等级偏低，绝大部分处于规章及其以下，始终没有在法律层面上取代1999年颁布的《医师执业注册暂行办法》，因此迫切需要修改我国《执业医师法》，首当其冲的便是要确立医师多点执业制度，以便消除“医生涉嫌非法行医”的法律风险。由于互联网医疗平台已经顺利解决了自身属于医疗机构的资格问题，因此其可以顺理成章地成为医师多点执业的其中一个执业地点。

2009年《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》明文规定，“医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个。”从全国30个试行医师多点执业的省、自治区和直辖市考察，只有北京、广东、山东、海南、浙江、宁夏、广西7个省、自治区和直辖市没有限定医师执业地点的个数，大部分与《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》保持一致，将医师执业地点限定在3个以内，陕西省更是将其限定在2个以内。我们认为，基于医师精力有限、医疗服务质量、医师个人的品牌信誉等多重考虑，作为过渡阶段，以实体性医疗机构作为执业地点的，可以将之限定在3个以内，但考虑到互联网医疗的虚拟、灵活等特性，医师完全可以利用碎片化时间完成一些诊疗业务，因此不宜设定严格的数量限制，以便提供更加高效和更为精准的医疗服务 。但是从长远角度观之，国家应当全面取消医师多点执业关于执业地点数量的限制，且无需征得第一执业地点的同意 ，促使医师由当前的“单位人”逐步向“社会人”和“自由人”转化 ，实现社会的进步与革新。

四、结语

应当说，互联网医疗代表了医疗健康领域新的发展方向，有利于解决我国医疗资源不平衡和人们日益增加的健康医疗需求之间的矛盾；有利于居民方便、及时、快捷地获得医疗、健康咨询、健康教育等服务；有利于基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度的形成，实现“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医新格局；也为居民实施自我健康管理和预防保健提供便捷的手段，是未来医疗服务发展的新模式、新业态，也必将带动医疗健康产业整个生态链的发展 。但我们还应看到，除我国医事法上的不足之外，互联网医疗在发展过程中也遇到了诸多问题，比如说其概念、范畴不够清晰，业务规范、技术标准等政策机制尚不完善，云计算、物联网、大数据、移动互联网等新兴技术的应用领域仍显局限，电子病历泄露、“电子化网络欺诈”等事件随时可能发生 ，以及卫生主管部门与工信主管部门如何协作监管等问题，均值得我们认真分析和深入研究，以促进互联网医疗的健康持续发展。

主要参考文献

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作者简介：刘炫麟，法学博士，首都医科大学卫生管理与教育学院卫生法学系副教授。本文系首都卫生管理与政策研究基地开放性课题项目“互联网医疗的法律困境与对策研究”（2016JD06）阶段性研究成果。

本文首发于《中国医院管理》杂志2016年第36卷第9期，第1-4页。略有改动。

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